Приложение 5. Форма заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения Хабаровского края о необходимости направления больного на консультацию и/или лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения, подведомственные федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию и РАМН

Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 23 сентября 2005 г. N 271

                                   Форма

         заключения врачебной комиссии учреждения здравоохранения

        Хабаровского края о необходимости направления больного на

      консультацию и/или лечение в федеральные специализированные

         медицинские учреждения, подведомственные федеральному

       агентству по здравоохранению и социальному развитию и РАМН

                      Заключение врачебной комиссии

от             N

1. Учреждение

2. ФИО больного

   (полностью)

3. Год рождения

   (число, месяц и год)

4. Наличие группы инвалидности: Да (указать какая), нет

5. Домашний адрес

   (полностью, в том числе номер телефона)

6. Место работы и должность

5. Диагноз

6. Причина направления на лечение за пределы края

7. Рекомендуемое учреждение здравоохранения федерального подчинения

8. Нуждается ли больной в сопровождающем: указать  в сопровождении кого

   (медработник, родственник, не нуждается)

Подписи:                          Лечащий врач

                                  Заведующий отделением

                                  Председатель КЭК