Приложение N 6. Отчет - заявка на получение бланков листков нетрудоспособности

Приложение N 6
к Положению
о порядке обеспечения бланками
листков нетрудоспособности
медицинских организаций

Отчет - заявка
на получение бланков листков нетрудоспособности
За ____________ кв. 200 __ г.
От ____________________________________________________________________
(название медицинского учреждения полностью, адрес, ОГРН, ИНН)
лицензия на право проведения экспертизы временной нетрудоспособности
N лицензии ________ выдана __________ срок действия с ________ по ______

Количество бланков листков нетрудоспособности
Остаток на начало отчетн. периода	Заказ. на ___ кварт. 200_г. отчетн. квартал	Получено в ____ кв. 200_г. отчетном квартале	Израсходовано за _______ кв. 200__года ( отчетный квартал)						Остаток на конец отчетн. Периода	Заявка на _____ квартал 200_г.
			Выдано		Испорч.		Утеряно (похищено)
			Серия	N с по	Серия	N	Серия	N

     _________________________   __________________     _____________________

     руководитель организации        подпись                    ф.и.о.

     _________________________   __________________     _____________________

     гл. бухгалтер организации       подпись                    ф.и.о.

Дата

Печать