Приложение 4. Договор на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан

Приложение 4
к Правилам
обязательного медицинского
страхования населения
Хабаровского края

                                  Договор

               на предоставление медицинской помощи в системе

            обязательного медицинского страхования с дополнительным

             лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан

г. _________________                        "____" _____________ 200__ г.

________________________________________________________________________,

             (наименование страховой медицинской организации)

именуемый в дальнейшем страховщик, в лице _______________________________

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ____________________________________________, с

одной стороны, и медицинское учреждение _________________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование медицинского учреждения)

именуемое  в  дальнейшем  учреждение,  действующее  на  основании  Устава

(Положения) и лицензии N  _____,  выданной  ___________________,  в  лице

________________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.

                             1. Предмет Договора

Предметом Договора является предоставление учреждением  лечебно-профилак-

тической помощи (далее - медицинская помощь) гражданам,  застрахованным в

системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), на условиях

и в объеме    Территориальной программы    обязательного     медицинского

страхования населения Хабаровского края  (далее - Программа ОМС), а также

лекарственное обеспечение отдельных  категорий граждан,  имеющих право на

получение необходимых лекарственных средств в соответствии  с Федеральным

законом от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"

(далее - Закон),   в рамках   Территориальной  программы  государственных

гарантий оказания  гражданам  Хабаровского  края  бесплатной  медицинской

помощи (далее - Территориальная программа) и их оплата страховщиком.

                 2. Обязательства сторон и порядок расчетов

2.1. Учреждение обязуется:

2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую  помощь, предусмот-

ренную Программой ОМС, и производить  выписку  рецептов  на   необходимые

лекарственные средства  застрахованным,   имеющим право на  лекарственное

обеспечение при амбулаторном лечении   в  соответствии  с Перечнем лекар-

ственных   средств  (далее - Перечень ЛС),  в порядке   и  на   условиях,

предусмотренных Правилами обязательного медицинского  страхования населе-

ния Хабаровского края  (далее - Правила ОМС)   и нормативными   правовыми

актами.

2.1.2. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь,  включающую

обеспечение необходимыми    лекарственными   средствами, в   соответствии

с медицинскими показаниями и стандартами медицинской помощи.

2.1.3. Производить выписку рецептов лекарственных средств застрахованным,

включая выписку  рецептов  застрахованным  гражданам,  имеющим  право  на

получение необходимых лекарственных  средств  бесплатно,  на  рецептурных

бланках установленного   образца   в   рамках Перечня ЛС,   утвержденного

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

2.1.4. Обеспечить  учет и  хранение  рецептурных  бланков  (в  том  числе

рецептурных бланков,  дающих  право  на получение  лекарственных  средств

бесплатно)  в  соответствии  с  порядком,   установленным   Министерством

здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

2.1.5. Информировать застрахованных о дополнительной  бесплатной медицин-

ской помощи,  предусматривающей  обеспечение необходимыми  лекарственными

средствами  отдельных  категорий  граждан  при  обязательном  медицинском

страховании, оказываемой в рамках настоящего Договора,  а также о пунктах

отпуска лекарственных средств (аптечных учреждениях).

2.1.6. В 3-дневный срок в письменном виде ставить  в известность страхов-

щика о возникших обстоятельствах,  которые  могут привести  к  сокращению

объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской  помощи, преду-

смотренной настоящим Договором.

2.1.7. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной медицин-

ской помощи по объемам и стоимости в соответствии с Программой ОМС:

- формировать   реестры и   счета   за  оказанную медицинскую помощь    в

соответствии   с   требованиями   и порядком,  утвержденными   Правлением

Хабаровского краевого  фонда   обязательного   медицинского   страхования

(далее - фонд), и предъявлять их к оплате страховщику ежемесячно   в срок

до ____ числа месяца, следующего за отчетным;

- вести учет и формировать реестры назначенных  лекарственных   средств и

выписанных рецептов  в соответствии с порядком,  установленным  Министер-

ством здравоохранения и социального развития  Российской  Федерации.

Формирование персонифицированных реестров  оказанной  медицинской помощи,

назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов  осуществляется в

электронном виде в соответствии с   порядком, установленным   Федеральным

фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС).

2.1.8. Вести учет и формировать  отчетность по реализации Программы ОМС и

лекарственного  обеспечения  в соответствии с  требованиями  Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации,  Федеральной

службы государственной статистики, ФФОМС.

2.1.9. При   отсутствии   возможности  у учреждения  выполнить требования

подпункта 2.1.1 настоящего договора  учреждение обязано организовать ока-

зание необходимой медицинской помощи застрахованному в другом медицинском

учреждении, уведомив об этом страховщика,   либо   привлечь  специалистов

соответствующего профиля и квалификации.

2.1.10. Предоставлять страховщику информацию о лицензиях на осуществление

медицинской деятельности, распорядке  работы, иную необходимую информацию

об организации предоставления  медицинской помощи, а также лекарственного

обеспечения отдельных категорий граждан; данные индивидуального (персони-

фицированного) учета оказанной застрахованным гражданам  медицинской  по-

мощи, назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов;

первичную медицинскую документацию, необходимую для осуществления

контроля соблюдения   медицинским учреждением требований к предоставлению

медицинской помощи,   предусматривающей обеспечение   необходимыми лекар-

ственными средствами, застрахованным гражданам,  а также   иные сведения,

касающиеся исполнения настоящего Договора, в установленном порядке.

2.1.11. Проводить все  финансовые операции по зачислению и  использованию

средств ОМС с расчетного (текущего)  счета ОМС  и вести  по средствам ОМС

раздельный бухгалтерский учет  в соответствии  с требованиями нормативных

документов.

2.1.12. В целях обеспечения  целевого    и рационального    использования

финансовых средств   учреждение имеет право передать   страховщику права,

связанные с  приобретением,   поставкой лекарственных   средств и изделий

медицинского  назначения, других   материальных ресурсов   при заключении

дополнительных договоров-поручений  между  сторонами  при  организации  и

проведении фондом конкурсных закупок в соответствии   с законодательством

Российской  Федерации   в пределах установленных сумм   финансирования по

соответствующим кодам бюджетной классификации расходов.

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную учреждением  застрахован-

ным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов  (приложение

 1 к настоящему Договору) в соответствии с Программой ОМС.

2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в  режиме  "аванс - окон-

чательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет УЧРЕЖДЕНИЯ.

Размер аванса составляет не менее _______%, но не более _______% от сред-

немесячной величины оплаченного счета-фактуры учреждения за три  предыду-

щих месяца.

2.2.3. Размер авансирования может быть уменьшен относительно указанного в

подпункте 2.2.2 при уменьшении суммы финансирования,  полученной страхов-

щиком от фонда.

Перечислять учреждению аванс до ____ числа  каждого месяца  и производить

окончательный расчет не позднее ___ числа месяца, следующего за отчетным,

по представленным   учреждением счетам-фактурам  и реестрам  за оказанную

застрахованным   медицинскую   помощь  в пределах годовых   согласованных

объемов, с учетом выплаченного аванса и результатов  экспертизы объемов и

качества оказанной  медицинской помощи,   предусматривающей   обеспечение

необходимыми лекарственными средствами, застрахованным гражданам.

2.2.4. При  нарушении   учреждением срока,   указанного в подпункте 2.1.7

настоящего договора,  страховщик  вправе  самостоятельно   перенести дату

окончательного расчета   на   количество  дней  задержки   предоставления

учреждением счетов и реестров  оказанной   медицинской помощи,   реестров

назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов,   предварительно

уведомив об этом учреждение и фонд в письменном виде.

2.2.5. При   превышении   размера   аванса   над   суммой, представленной

учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последу-

ющего аванса уменьшается на сумму превышения предыдущего аванса.

2.2.6. Осуществлять  контроль  качества  и  объемов  медицинской  помощи,

предусматривающей обеспечение необходимыми   лекарственными   средствами,

застрахованным гражданам в соответствии с настоящим Договором, Положением

о вневедомственном контроле качества   и   объемов медицинской   помощи в

системе ОМС граждан и другими нормативными актами в порядке, определенном

Правилами ОМС.

2.2.7. Осуществлять   из   средств  резерва предупредительных мероприятий

финансирование   мероприятий,   проводимых   учреждением   по   повышению

квалификации врачебного персонала и совершенствованию  лечебно-диагности-

ческого процесса в целях повышения  качества  оказываемой  застрахованным

лекарственной   помощи,   призванных  уменьшить вероятность возникновения

страховых событий. Порядок расходования средств резерва предупредительных

мероприятий согласовывается с фондом.

2.2.8. Передавать  учреждению  информацию,  содержащуюся  в   федеральном

регистре лиц,  имеющих  право  на   получение  государственной социальной

помощи.

                          3. Ответственность сторон

3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи,   предусмо-

тренных подпунктом 2.2.2   настоящего Договора,   страховщик   уплачивает

учреждению   пеню в размере _________ за   каждый   день   просрочки   от

причитающейся к перечислению суммы.

3.2. За нарушение сроков представления отчетной  документации  учреждение

уплачивает страховщику штраф в размере __________ за каждый день просроч-

ки по каждому документу.

3.3. Учреждение несет ответственность за необоснованный  отказ  застрахо-

ванному в оказании  медицинской,  в том числе лекарственной,  помощи,  за

предоставление  медицинской  помощи  ненадлежащего  объема и качества, за

необоснованное отклонение от стандартов медицинской помощи,  необоснован-

ное назначение необходимых лекарственных средств,  подтвержденное  актами

экспертизы, а также за недостоверность счетов  и реестров оказанной меди-

цинской помощи, представленных к оплате страховщику.

В случае предоставления  застрахованным медицинской помощи  ненадлежащего

объема  и  качества,  подтвержденного  актами  экспертизы,  к  учреждению

применяются  санкции   в   соответствии с законодательством.   В   случае

назначения застрахованному медикаментозного лечения,  не соответствующего

медицинским показаниям и  повлекшего ухудшение состояния здоровья застра-

хованного, подтвержденного актами  медицинской экспертизы,  к  учреждению

применяются  штрафные санкции. Споры,  возникшие между страховщиком и уч-

реждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением  о вневедом-

ственном  контроле  качества  и  объемов  медицинской  помощи  в  системе

обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края.

3.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного страховщик вправе

предъявить учреждению иск в судебном порядке.

3.5. Страховщик  вправе требовать   в   установленном   законодательством

Российской Федерации порядке от учреждения возмещения ущерба,   причинен-

ного застрахованному по вине учреждения или его работника.

         4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

Стороны освобождаются  от   ответственности   за   частичное  или  полное

неисполнение обязательств по настоящему Договору, если  это  неисполнение

явилось следствием  обстоятельств  непреодолимой  силы,  возникших  после

заключения настоящего Договора в  результате событий чрезвычайного харак-

тера, которые стороны не  смогли   предвидеть и предотвратить   разумными

мерами.

                5. Численность застрахованных граждан

5.1. Численность   застрахованных   граждан в   системе   ОМС  составляет

______________________ человек.

5.2. Численность  застрахованных  граждан,  имеющих   право  на получение

необходимых  лекарственных  средств в  соответствии с Законом, составляет

______________________ человек.

5.3. Обо всех изменениях численности застрахованных  страховщик  извещает

учреждение.

5.4. Регистры застрахованных граждан   в   системе  ОМС   (приложение 4 к

настоящему  Договору)   и  дополнительного   лекарственного   обеспечения

(приложение 5  к  настоящему   Договору),  исполненные  в   бумажном  или

электронном  виде,  являются  неотъемлемой частью  настоящего   Договора.

                           6. Уведомления и сообщения

6.1. Все уведомления  и  сообщения,  направляемые  сторонами  в  связи  с

исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной  форме.

6.2. Стороны  обязуются  незамедлительно  извещать  друг  друга  обо всех

изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.

                7. Порядок прекращения и расторжения Договора

7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:

     - истечения срока действия Договора;

     - ликвидации одной из сторон.

7.2. Настоящий Договор может   быть расторгнут любой из сторон в односто-

роннем порядке в случаях:

- систематического (более 3 месяцев) невыполнения  учреждением своих обя-

зательств по настоящему Договору;

- невыполнения  страховщиком  своих  обязательств по настоящему Договору;

- истечения срока действия (отзыва) лицензии на омс страховщика;

- истечения срока действия (приостановления, отзыва)  лицензии  на  право

осуществления медицинской деятельности учреждением.

7.3. При  досрочном   расторжении  Договора   в   одностороннем   порядке

сторона-инициатор извещает об этом противоположную сторону  за 30 дней до

предполагаемого срока прекращения  (расторжения)  Договора  в  письменном

виде с указанием причин досрочного расторжения.

7.4. Изменение  нормативно-правовой  базы  ОМС  является  основанием  для

внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения

соглашения сторон по внесению изменений   в   настоящий  Договор является

основанием для его досрочного расторжения.

                           8. Срок действия Договора

8.1. Срок действия  настоящего  Договора  с "____" ____________ 200___ г.

по 31 декабря 200___ г.

8.2. Договор считается пролонгированным  на  следующий  календарный  год,

если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее  чем  за 30

дней до его окончания.

                             9. Прочие условия

9.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по  Программе ОМС

и медицинской  помощи  застрахованным,  имеющим  право  на  лекарственное

обеспечение, из  других  субъектов  Российской  Федерации, производится в

порядке, установленном ФФОМС.

9.2. Оплата   межтерриториальной  медицинской  помощи  по  программам ОМС

застрахованным гражданам (вне территории постоянного проживания) произво-

дится в порядке, установленном фондом.

9.3. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за от-

четном стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой  сос-

тавляется акт.

9.4. При прекращении или досрочном расторжении Договора стороны  произво-

дят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия До-

говора при этом ликвидируют  взаимную дебиторскую и  кредиторскую  задол-

женность о чем составляется акт.

9.5. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором,  стороны  руко-

водствуются действующим законодательством Российской Федерации.

9.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах,  имеющих  одинаковую

юридическую   силу.    один     экземпляр    находится    у   учреждения,

другой - у страховщика.

                      10. Юридические адреса сторон

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учреждение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения. 1. Согласованные годовые объемы медицинской помощи УЧРЕЖДЕНИЯ

               на 200__ г. по Программе ОМС.

            2. Копия лицензии учреждения.

            3. Перечень дефектов и размеры санкций,  предъявляемых  стра-

               ховщиком  к учреждению,  за  нарушение  договорных  обяза-

               тельств.

            4. Регистр застрахованных граждан в системе ОМС и

               дополнительного лекарственного обеспечения.

            5. Регистр дополнительного лекарственного обеспечения.

                              Подписи сторон

Страховщик                                      Учреждение

______________________________             ______________________________

М.П.                                       М.П.

"___" _______________ 200__ г.             "___" _______________ 200__ г.