Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края

Правила
обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края
(утв. постановлением Губернатора Хабаровского края от 9 июня 2005 г. N 139)
(с изменениями от 23 июля 2007 г.)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 (ред. от 23.12.2003 N 185-ФЗ) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с федеральными законами от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ (ред. от 05.03.2004 N 10-ФЗ) "Об основах обязательного социального страхования", от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ (ред. от 29.12.2004) "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 (ред. от 07.03.2005 N 12-ФЗ) "Об организации страхового дела в Российской Федерации", другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 г. N 113 в пункт 1.2 раздела 1 настоящего Приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.2. Гражданам Российской Федерации на территории Хабаровского края (далее - также край) гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края (далее - Программа ОМС).

Программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Хабаровского края бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Хабаровском крае в порядке, установленном Правительством Российской Федерации (далее - Территориальная программа).

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи в них.

В рамках Программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".

1.3. Споры по ОМС разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" положения настоящих Правил распространяются в полном объеме на постоянно проживающих в Российской Федерации иностранных граждан, если международными договорами Российской Федерации не предусмотрено иное, и лиц, не имеющих гражданства.

В целях реализации настоящих Правил под понятием "граждане" понимаются граждане Российской Федерации, иностранные граждане (за исключением иностранных граждан, в отношении которых международными договорами Российской Федерации предусмотрен иной порядок и условия ОМС) и лица, не имеющие гражданства.

Военнослужащие, а также служащие министерств и других органов исполнительной власти Российской Федерации, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба (Министерство внутренних дел Российской Федерации, Пограничная служба Федеральной службы безопасности Российской Федерации и др.), не подлежат ОМС. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается законодательством Российской Федерации.

1.4. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - страховщик), медицинское учреждение.

1.5. Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) обеспечивает реализацию государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования.

1.6. Объектом ОМС являются имущественные интересы застрахованного, связанные с его здоровьем.

1.7. Страховым случаем является обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение в целях получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.

1.8. Страховым обеспечением по ОМС является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.

1.9. Взаимоотношения между субъектами ОМС регулируются настоящими Правилами и соответствующими договорами:

- договором ОМС неработающих граждан Хабаровского края (приложение 1 к настоящим Правилам);

- договором ОМС работающих граждан Хабаровского края (приложение 2 к настоящим Правилам);

- договором территориального фонда ОМС со страховщиком (далее - Договор финансирования) (приложение 3 к настоящим Правилам);

- договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан (далее - Договор на медицинскую помощь) (приложение 4 к настоящим Правилам).

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 г. N 113 в пункт 2.1 раздела 2 настоящего Приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.1. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 (ред. от 24.03.2001) и Законом Хабаровского края от 30 мая 1996 г. N 49 (ред. от 28.01.2002) "О Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования".

Фонд формирует и ведет единую базу:

- застрахованных по ОМС жителей края;

- оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, включая дополнительную бесплатную медицинскую помощь отдельным категориям граждан;

- страхователей.

Фонд подотчетен Правительству края и Законодательной Думе края. Руководство деятельностью Фонда осуществляется правлением Фонда и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 г. N 113 в пункт 2.2 раздела 2 настоящего Приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.2. Страхователем неработающего населения Хабаровского края (далее - неработающие граждане) является Правительство края.

Взносы на ОМС неработающих граждан в Фонд уплачиваются Правительством края за счет средств, предусматриваемых на эти цели в краевом бюджете.

К неработающим гражданам относятся:

2.2.1. Дети до 15 лет включительно, подростки до 18 лет (за исключением указанных в подпункте 2.2.2).

2.2.2. Учащиеся и студенты дневной формы обучения высшего и среднего специального образования.

2.2.3. Пенсионеры-инвалиды, пенсионеры по выслуге лет министерств и ведомств, где законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, за исключением занятых в экономике.

2.2.4. Безработные, зарегистрированные в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

2.2.5. Неработающие родители, имеющие детей до трех лет.

2.2.6. Неработающие матери и опекуны с детьми до 14 лет.

2.2.7. Родители или опекуны трудоспособного возраста, не работающие в связи с уходом за детьми-инвалидами или взрослыми инвалидами.

2.2.8. Неработающие жены военнослужащих, проживающие на закрытых территориях и в воинских частях.

2.2.9. Другое неработающее население края трудоспособного возраста, не имеющее самостоятельных доходов.

2.2.10. Неработающие беженцы и вынужденные переселенцы.

2.2.11. Неработающие иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории края.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.

2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по ОМС в соответствии со статьей 9.1 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Порядок регистрации страхователей в Фонде и форма свидетельства о регистрации страхователя устанавливаются Правительством Российской Федерации.

2.5. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов страхователи несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

2.6. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. В соответствии со статьями 2, 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 (в ред. Постановления Правительства Российской Федерации от 05.01.2000 N 9), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС населения края, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, имеющие государственную лицензию на право проведения ОМС на территории края, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и организующие свою деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 г. N 113 в пункт 3.2 раздела 3 настоящего Приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.2. При заключении договора ОМС неработающих граждан края выбор страховщика осуществляется страхователем на основании результатов открытого конкурса, проводимого в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами Хабаровского края.

При заключении договора ОМС работающих граждан страхователь имеет право свободного выбора страховщика.

3.3. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и осуществляются на основании договоров ОМС неработающих (работающих) граждан (приложения 1, 2 к настоящим Правилам).

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 г. N 113 в пункт 3.4 раздела 3 настоящего Приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.4. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Договор ОМС предусматривает обязательства страховщика по обеспечению застрахованного гражданина полисом ОМС и организации предоставления ему гарантированного объема медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с Программой ОМС при наступлении страхового случая, а также иные обязательства, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

3.5. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Фонда и страховщика

4.1. Взаимоотношения Фонда и страховщика регулируются Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, другими законодательными и нормативными документами и на основе Договора финансирования Фонда со страховщиком.

Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым Фондом в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) 05 апреля 2001 г. N 1518/21-1, согласованному с Министерством здравоохранения Российской Федерации 06 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации 27 апреля 2001 г. N 12-03-14 (регистрационный номер Министерства юстиции Российской Федерации от 20 июня 2001 г. N 2756).

Фонд доводит до сведения страховщика дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 г. N 113 пункт 4.2 раздела 4 настоящего Приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.2. Договор Фонда со страховщиком заключается на основе договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией (приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховщика.

Фонд не имеет права отказать страховщику (его филиалу) в заключении договора при наличии у последнего заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.

4.3. При недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС он обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном правлением Фонда.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи Фонд возмещает страховщику недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховщики и их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.

Формы статистической отчетности страховщика по ОМС разрабатываются в установленном порядке.

При выполнении Программы ОМС страховщик обязан представлять Фонду информацию (на бумажных и электронных носителях) о количестве и составе застрахованных граждан, о выдаче, изъятии и замене страховых полисов, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах финансовых санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании средств резервов по ОМС и другую необходимую информацию по утвержденным в установленном порядке формам.

Сведения страховщиков по установленным формам отчетности не могут составлять коммерческую тайну.

4.5. Фонд обязан полностью и своевременно финансировать страховщика в соответствии с Договором финансирования.

Фонд сообщает страховщику о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающих граждан и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру края о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет страховщику средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, в полном объеме за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом страховщику средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховщиком в соответствии с Договором финансирования.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 г. N 113 в пункт 4.6 раздела 4 настоящего Приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховщик в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, использует на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по ОМС, по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций ФФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховщик образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.7. Фонд устанавливает для страховщика единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховщиком финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховщиком для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховщиком.

4.9. Средства, полученные страховщиком по регрессным искам, направляются на финансирование Программы ОМС.

4.10. Средства, полученные страховщиком в виде финансовых санкций от Фонда по Договору финансирования, от страхователя по договору ОМС, от медицинского учреждения по Договору на медицинскую помощь, направляются страховщиком на пополнение резервов в порядке, установленном Фондом.

4.11. В случае прекращения, в том числе досрочного, Договора финансирования страховщик в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения страховщиком в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по Договорам на медицинскую помощь, а также оставшиеся средства резерва предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховщиком не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового Договора финансирования со страховщиком.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховщиком в соответствии с правовыми нормативными актами.

4.14. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховщиком Фонд вправе расторгнуть Договор финансирования с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к страховщику соответствующих санкций.

4.15. Порядок использования страховщиком средств от финансовых санкций по результатам проверки (экспертизы) качества медицинской помощи устанавливается правлением Фонда.

4.16. Соблюдение целевого использования финансовых средств, направленных на ОМС граждан, применения финансовых санкций и ограничений в проведении расчетных операций предусматривается в Договоре финансирования.

4.17. Учет операций и определение финансовых результатов по ОМС осуществляются отдельно от учета средств добровольного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 г. N 113 в пункт 4.18 раздела 4 настоящего Приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.18. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между Фондом и страховщиком осуществляются на основании договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией (приложение 3 к настоящим Правилам), в соответствии с которым страховщик осуществляет контроль качества медицинской помощи.

4.18.1. Фонд в пределах выделенных средств финансирует страховщика, осуществляющего страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, которая содержится в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

4.18.2. Полученные от Фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховщик использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховщиком для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

4.18.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, Договора финансирования Фонда со страховщиком последний в течение 10 дней возвращает Фонду средства, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового Договора Фонда со страховщиком. В этом случае указанные средства остаются у страховщика в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.

5. Взаимоотношения страховщика и медицинских учреждений в системе ОМС

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании Договора на медицинскую помощь.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" Договор на медицинскую помощь содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховщик передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

Страховщик заключает Договоры на медицинскую помощь с медицинскими учреждениями, участвующими в реализации Программы ОМС.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с Договорами на медицинскую помощь по тарифам, утвержденным Хабаровской краевой комиссией по тарификации медицинских услуг на очередной финансовый год.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 г. N 113 пункт 5.4 раздела 5 настоящего Приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и предоставляют Фонду и страховщикам необходимые сведения.

5.5. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 г. N 113 пункт 5.6 раздела 5 настоящего Приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий Договора на медицинскую помощь страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг.

5.8. При невозможности оказать застрахованному лицу помощь надлежащего объема, качества и по видам, предусмотренным Договором на медицинскую помощь, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом медицинском учреждении либо привлечь специалистов соответствующих профилей с уведомлением об этом страховщика.

5.9. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по Программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

5.10. Страховщик несет ответственность за несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и условиями Договора на медицинскую помощь.

5.11. В случае досрочного расторжения страховщиком договора ОМС страховщик извещает медицинское учреждение и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис ОМС, права и обязанности
застрахованных граждан

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 (ред. от 11.09.1998) страховой медицинский полис ОМС (далее - полис ОМС) является документом, удостоверяющим заключение договора ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об ОМС граждан.

Полис ОМС находится на руках у застрахованного.

Фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более полисов ОМС.

Порядок обращения полисов ОМС в крае, порядок и форма представления страхователями, страховщиками и медицинскими учреждениями информации в электронном виде о полисах ОМС устанавливаются Фондом.

6.2. При обращении за медицинской помощью (медицинскими услугами) застрахованные граждане предъявляют полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.

Документами, удостоверяющими личность, являются:

- паспорт;

- свидетельство о рождении - для лиц, не достигших 14-летнего возраста;

- справка об освобождении - для лиц, освободившихся из мест лишения свободы;

- паспорт моряка - для граждан Российской Федерации, работающих на российских судах заграничного плавания, а также в других установленных законодательством Российской Федерации случаях;

- справка о постановке на учет в пункте учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства - для граждан без определенного места жительства;

- удостоверение беженца - для беженцев;

- временное удостоверение личности или иной документ, выданный в установленных законодательством случаях органами внутренних дел вместо паспорта;

- иной выданный органами внутренних дел или иными уполномоченными органами и организациями документ, удостоверяющий личность гражданина.

В случае необходимости получения медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным, не имеющим возможности предъявить полис ОМС, он указывает застраховавшего его страховщика или обращается за подтверждением в Фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом ОМС.

Граждане, зарегистрированные в крае по месту пребывания, при обращении за медицинской помощью (медицинскими услугами) предъявляют выданный по месту жительства полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. N 41 (ред. от 11.09.1998), застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее полис ОМС с последующим получением другого полиса ОМС по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан страхователь обязан получить у них выданные ранее полисы ОМС и передать их страховщику не позднее десяти дней после увольнения.

В случае смерти застрахованного гражданина его полис ОМС теряет силу.

Страховщик объявляет полис ОМС умершего гражданина утратившим силу, о чем в установленном порядке сообщает Фонду и медицинским учреждениям, с которыми у него заключены договоры.

6.4. В случае утраты полиса ОМС или изменения фамилии, имени, отчества застрахованный гражданин лично или через представителя страхователя извещает об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.

Утраченный полис ОМС считается недействительным, о чем страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

Страховщик обязан на платной основе выдать застрахованному гражданину дубликат полиса ОМС.

6.5. Все застрахованные граждане для получения первичной медико-санитарной помощи регистрируются в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении, которое включено в перечень медицинских учреждений согласно приложению к Территориальной программе. Для каждого застрахованного может быть определено только одно базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Для застрахованных граждан, не зарегистрировавшихся для получения первичной медико-санитарной помощи, базовым считается амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту их проживания.

Реализация права на выбор застрахованными гражданами медицинского учреждения в системе ОМС края осуществляется с учетом возможностей выбранного учреждения на основании личного заявления на имя главного врача.

Реализация права застрахованного гражданина на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, осуществляется с учетом возможностей учреждения и согласия врача.

Помощь на дому оказывается гражданам, проживающим на территории обслуживания амбулаторно-поликлинического учреждения.

6.6. Медицинское учреждение с момента заключения Договора на медицинскую помощь обязано представлять по требованию граждан, имеющих полис ОМС, следующую информацию:

- условия и порядок предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи;

- перечень медицинских услуг, входящих в Программу ОМС и оказываемых в данном медицинском учреждении, включая информацию о бесплатных услугах для граждан;

- правила выбора врача, включая список врачей, работающих в данном медицинском учреждении;

- сведения о местонахождении и номерах телефонов страховщиков, осуществляющих ОМС на территории края, местонахождении и номерах телефонов органов управления здравоохранением;

- перечень платных медицинских услуг, а также прейскуранты (выписки из прейскурантов) на предоставляемые виды медицинских услуг;

- копию лицензии медицинского учреждения на право оказания соответствующих медицинских услуг;

- сведения (объявления) о режиме работы медицинского учреждения, его юридический адрес и номер телефона;

- сведения о льготах и преимуществах, предусмотренных законодательными актами Российской Федерации и края для отдельных категорий граждан.

При неисполнении или ненадлежащем исполнении медицинским учреждением обязанности по информированию застрахованных граждан, возложенной на него настоящими Правилами, медицинское учреждение несет ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Договором на медицинскую помощь.

6.7. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой ОМС, регламентируются действующим законодательством Российской Федерации, договором ОМС и настоящими Правилами.

Страховщик обязан информировать застрахованных граждан:

- о правах застрахованных;

- о перечне медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, согласно приложению к Территориальной программе;

- о местонахождении и номерах телефонов страховщика;

- о порядке организации приема застрахованных граждан.

Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил Договоры на медицинскую помощь, с момента вступления указанных Договоров в силу.

Страховщик обязан оказывать консультативную и практическую помощь по вопросам организации медицинской помощи и медицинского страхования по устным и письменным обращениям граждан.

В случае нарушения прав застрахованного гражданина при обращении за медицинской помощью он имеет право обратиться к страховщику по вопросам защиты его интересов, а страховщик обязан обеспечить ему их защиту. Обращение должно быть осуществлено в форме письменного заявления.

Страховщик обязан представлять Фонду отчетность о поступивших обращениях застрахованных и принятых мерах в установленном порядке.

6.8. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление исков страхователю, страховщику, медицинскому учреждению, в том числе на материальное и моральное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре ОМС.