Приложение 1. Методика медико-экономической оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Хабаровского края

Приложение 1
к Концепции
модели системы здравоохранения
Хабаровского края

Методика
медико-экономической оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Хабаровского края

1. Общие положения

В соответствии с уставной деятельностью Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) его функциями являются:

- аккумулирование финансовых средств, необходимых для выполнения программы обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее также - ТПГГ);

- контроль качества медицинской помощи (далее также - МП);

- контроль целевого и рационального использования финансовых средств ОМС и материальных ресурсов на уровне их распределения внутри лечебно-профилактических учреждений (далее также - ЛПУ).

Нормативы объемов МП и необходимых финансовых средств в рамках ТПГГ рассчитываются в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 г. N 690 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год". Указанные нормативы ежегодно утверждаются соответствующими постановлениями Губернатора края об оказании медицинской помощи населению края и по сути являются основными показателями конечных результатов деятельности ЛПУ. Степень отклонения фактических значений от этих нормативов является, в свою очередь, критериями оценки деятельности ЛПУ по каждому показателю.

Однако в ТПГГ отсутствуют нормативы качества МП, поэтому не гарантируются результаты медицинской деятельности учреждений здравоохранения. Требования к качеству МП устанавливаются на субъективном для каждого ЛПУ уровне в виде заданных исходов для каждой нозологической формы заболевания. В этом очевидны несоответствия между инвестициями в здравоохранение и результатами его деятельности.

Нормативы, позволяющие оценивать уровень нецелевого и нерационального использования финансовых средств ОМС и материальных ресурсов, приобретенных на эти средства, законодательно и четко не определены ни на уровне их распределения внутри ЛПУ, ни в экономической деятельности ЛПУ с внешними субъектами.

При отсутствии рынка медицинских услуг субъектам здравоохранения и ОМС для реализации своих полномочий по адекватному планированию объемов МП и финансовых средств, по контролю качества МП, по контролю целевого и рационального использования финансовых средств ОМС, по защите прав пациентов в ЛПУ требуются подробные знания о медико-экономической деятельности ЛПУ.

Для решения этих проблем необходимо моделирование системы, ее анализ, поиск обоснованных нормативов, методов контроля и управления, постоянный мониторинг, статистический медико-экономический анализ результатов управляющих воздействий.

2. Методы балансирования в системе

Соответствие финансирования и потребностей здравоохранения может быть реализовано в следующих направлениях:

- путем наращивания финансирования для полного удовлетворения потребностей ЛПУ в материальных ресурсах за счет дополнительных финансовых источников (платных услуг, добровольного медицинского страхования, субвенций Федерального фонда ОМС и др.);

- путем регулирования расходной части через закупки на конкурсной основе, контроля целевого и рационального использования уже закупленных ресурсов на основе строгого соблюдения установленных медицинских стандартов и др.

В современных условиях необходимо поддерживать в здравоохранении централизованное регулирование спроса и предложения медицинской помощи в масштабах отрасли, которым должны подчиняться все участники ее производства и потребления.

Приближение к решению задач по контролю за целевым и рациональным использованием финансовых средств ОМС, расходуемых на материальные ресурсы, может осуществляться в определенной последовательности получения необходимых знаний о рассматриваемой системе и выполнения основных целевых функций управления, таких как планирование, прогнозирование, организация, координация и контроль.

В процессе планирования определяются возможности достижения требуемых результатов. Прогнозирование предполагает непрерывное предвидение значений необходимых показателей, которые могут в будущем повлиять на получение позитивных результатов. Контроль в процессе функционирования системы необходим для постоянного или периодического фиксирования ее состояния и сопоставления с планируемыми показателями. Контроль содержит функции определения эталонов (стандартов), измерение, оценку, оптимизацию, корректировку процесса или результатов.

3. Математическая модель системы ресурсного обеспечения

Очевидно, что разрабатываемые в территориях ТПГГ состоят из некоторого набора видов медицинской помощи П(а), который можно выразить, как общую интегрированную совокупность МП(а), где а - общее количество видов медицинской помощи, включенных в совокупность МП.

Логично предположить, что каждый вид медицинской помощи из этой совокупности представляет из себя некоторый определенный набор элементарных процессов - простых медицинских услуг П(н), где н - общее количество элементарных процессов, включенных в определенный вид медицинской помощи.

Таким образом, каждый отдельный вид медицинской помощи можно условно выразить через элементарные процессы следующим выражением (1):

(1)

,

где - некоторый (а-тый) вид медицинской помощи, представленный суммой, где каждое слагаемое есть произведение каждого П(н-го) элементарного процесса на Ч(н) - соответствующую частоту повторения (использования) этого же П(н-го) процесса в данном виде медицинской помощи.

Если совокупности П(а) и П(н) выразить в виде унифицированных классификаторов, согласованных на всех уровнях, то на основании такой формализации можно говорить об определенной технологической стандартизации медицинской помощи.

Если просуммировать частоту применения каждого вида медицинской помощи П(а) по всей совокупности МП(а), то с учетом соответствующих объемов медицинской помощи можно сделать прогноз объемов медицинской помощи Территориальной программе государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Нетрудно сделать вывод, что если раскрыть ресурсное содержание каждого П(а), то можно спрогнозировать ресурсную потребность ТПГГ.

Следуя принципам декомпозиции, следующим шагом моделирования является формулирование математической модели структуры процесса. Каждый элементарный процесс (услугу) можно условно описать формулой (2):

(2)

,

В представленной формуле (2) для каждого элементарного процесса П(н) суммируются условные соответствующие ему формализованные блоки: кадровое обеспечение КО(н), техническое обеспечение ТО(н), материальное обеспечение МО(н), информационное обеспечение ИО(н) и другие виды обеспечения.

Использование кадров КО(н) в некотором П(н)-м процессе можно представить в следующем виде (2.1):

(2.1)

,

или

где:

- количество единиц каждого i-го вида персонала по ряду классификатора К(б) от 1 до б, участвующего в н-ом процессе;

- время занятости каждого аналогичного вида персонала в данном н-ом процессе.

Использование оборудования ТО(н) в некотором П(н)-м процессе можно представить в следующем виде (2.2):

(2.2)

,

или

где:

- количество единиц каждого i-го вида оборудования О(в) по ряду от 1 до в, участвующего в данном н-ом процессе;

- время занятости каждого аналогичного вида оборудования в данном н-ом процессе.

Использование материалов МО(н) в некотором П(н)-м процессе можно представить в следующем виде (2.3):

(2.3)

,

или

где - количество единиц каждого i-го вида материала из классификатора О(г) по ряду от 1 до г, участвующего в данном н-ом процессе.

Использование информации ИО(н) в некотором П(н)-м процессе можно представить в следующем виде (2.4):

(2.4)

,

или

где - количество единиц каждого i-го вида информации из классификатора И(д) по ряду от 1 до д, участвующего в данном н-ом процессе.

В формулу (2) могут быть включены блоки других видов обеспечения с применением соответствующих классификаторов: инструментов, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, классификатора типовых методик или инструктивных материалов, классификатора инвентаря и т.п.

Таким образом, нетрудно сделать и другой вывод, что наличие классификаторов и структурных моделей видов медицинской помощи создают условия для расчета полного ресурсного обеспечения ТПГГ при условии, что на период действия программы имеются достоверные статистические данные и прогнозы частоты применения каждого вида медицинской помощи.

4. Модель деятельности ЛПУ

В деятельности учреждений здравоохранения прослеживаются два относительно независимых аспекта: медицинская и экономическая деятельность.

4.1. Медико-экономическая деятельность ЛПУ в системе ОМС можно представить в виде модели (рис. 1).

"Рис. 1. Модель деятельности ЛПУ"

4.2. На этапе планирования объемов МП в рамках ТПГГ формируется основной норматив (стандарт), отражающий:

- номенклатуру МП, которая соответствует прогнозу потребности населения в видах и объемах МП по данной номенклатуре (см. рис. 1 блок "Входящие пациенты");

- объемы финансирования ЛПУ, гарантирующих# выполнение заданных номенклатуры, объемов и качества МП (см. рис. 1 блок "Источники финансирования");

- нормативные показатели качества (исходы) и сроки оказания медицинской помощи, сформированные в рамках медицинских стандартов, утвержденных# в установленном порядке.

4.3. Медицинская деятельность ЛПУ.

В медицинской деятельности ЛПУ выделяются следующие особенности:

а) пациенты, получившие необходимую им МП (см. рис. 1 блок "Выходящие пациенты"), должны рассматриваться как результаты (продукты, товар) деятельности ЛПУ, а потому сопровождаться определенным набором измеренных с определенной точностью параметров. Действующие сегодня в ЛПУ стандарты качества МП не в полной мере отвечают этим условиям;

б) в процессе движения пациента по этапам оказания ему медицинской помощи в ЛПУ врачом ведется "ручной" персонифицированный учет оказанной больным медицинской помощи определенного содержания и качества в виде истории болезни или талона амбулаторного пациента. Такая технология имеет ряд недостатков, существенно влияющих на эффективность управления медицинской деятельностью ЛПУ:

- современные истории болезни и талоны амбулаторного пациента имеют ряд неформализованных (свободно интерпретируемых врачом) и субъективно оцениваемых показателей;

- ведение человеком данных на бумажных носителях сопряжено с субъективными неконтролируемыми ошибками в данных, с их неформальной интерпретацией, неполнотой информации и т.п.;

- данные на бумажных носителях не доступны для автоматизированного статистического накопления, контроля и обработки;

в) процессы в области медицинской деятельности (см. рис. 1 блок "Процессы оказания МП") имеют на каждом этапе собственные результаты, характеристики которых прямо или косвенно влияют на исходы. Следовательно, характеристики промежуточных исходов (показатели состояния пациента) также должны быть запрограммированы и гарантированы в простых медицинских услугах. Такие гарантии могут быть обеспечены в рамках медицинских технологических стандартов (наборов и последовательности выполнения простых медицинских услуг). В свою очередь, гарантии качества результатов простых медицинских услуг закладываются в стандартах на их исполнение;

г) процессы исполнения каждой из простых медицинских услуг напрямую зависят от соответствия количества и качества ресурсов, обеспечивающих и гарантирующих их выполнение (кадры, медицинское оборудование и инструментарий, информация, лекарственные средства и изделия медицинского назначения, расходные материалы и инвентарь, продукты для лечебного питания и др.). Требования к обеспеченности каждой простой медицинской услуги устанавливаются соответствующими стандартами ресурсного обеспечения.

4.4. Технологии ресурсного обеспечения

Технологии ресурсного обеспечения медицинских услуг являются отправной точкой экономической деятельности ЛПУ.

В этой части существуют следующие особенности деятельности ЛПУ (рис. 2):

а) "Входящему пациенту" (блок 1) оказываются диагностические медицинские услуги (ДМУ) (блок 3 из ряда от ДМУ(1) до ДМУ(N)), затем врачом принимается решение об оказании лечебных медицинских услуг (ЛМУ) (блок 4 из ряда от ЛМУ(1) до ЛМУ(N) ). Такие циклы могут продолжаться необходимое количество раз до достижения исхода, когда (в блоке 2 "Выходящий пациент") принимается решение об исходе лечения. Время, затраченное на необходимое количество циклов, характеризуется как длительность пребывания больного на лечении в рамках законченного случая;

б) при оказании всей совокупности диагностических и лечебных услуг в каждой из них генерируется необходимая (в соответствии со стандартами ресурсного обеспечения услуг) конкретная измеряемая потребность в ресурсах. Доставка каждого вида ресурсов (например, медикаментов из ряда от М(1) до М(N) в блоке 5 "Медсестринский пост") к местам оказания простых медицинских услуг (например, в блоках 3 и 4) определяется номенклатурой (видами) ресурсов, и в каждый из видов - количеством, качеством и сроками доставки ресурсов;

"Рис. 2. Потоки медикаментов, обеспечивающих процессы медицинской помощи"

в) потоки ресурсов с момента их закупки (например, блок 8 "Рынок медикаментов") до мест потребления (блоки 3 и 4) проходят ряд немедицинских процедур, связанных с транспортированием, контролем качества, перегрузкой, учетом, хранением (например, блок 7 "Больничная аптека"), выдачей на следующий этап (например, из блока 7 в блок 6 "Старшая медсестра отделения" и далее в блок 5) и т.д. На каждом из таких этапов могут возникнуть риски потерь ресурсов по различным причинам, связанным с естественной убылью ресурсов, с ошибками (квалификацией) и недобросовестностью обслуживающих кадров, с качеством основных средств, с возможностями "Рынка медикаментов", с достаточностью финансовых ресурсов (например, блок 10 "Финансовые средства ОМС") для удовлетворения ценовых требований рынка и др.;

г) заявки на ресурсы в действующих сегодня в ЛПУ системах ресурсного обеспечения определяются затратным методом "от достигнутого", что по указанным выше причинам не соответствует нормативам оказываемых диагностических и лечебных услуг.

Таким образом, адекватность обеспеченности медицинской деятельности и в конечном итоге качество конечных медицинских результатов деятельности ЛПУ определяется, в том числе и качеством технологий ресурсного обеспечения.

4.5. Анализ модели ресурсного обеспечения

Измерение фактического количества оказанных медицинских услуг и соответствующего расхода ресурсов позволяет выполнять следующее:

а) при наличии медицинских стандартов - определять степень отклонения фактически оказанных услуг от этих стандартов по каждому законченному случаю. Результаты персонифицированного статистического учета, мониторинга отклонения от стандартов могут явиться:

- критериями оценки качества исполнения медицинской помощи;

- основанием для принятия решений о соответствии того или иного медицинского стандарта гарантированным исходам, длительности законченного случая, недостаточности или избыточности оказанных диагностических или лечебных услуг;

- критериями оценки качества медицинской деятельности конкретного врача, подразделения и ЛПУ в целом;

- основанием для прогнозирования (с учетом распределения и степени рисков отклонений) медицинской эффективности работы ЛПУ, объемов и качества оказываемой ими медицинской помощи как нормативной базы для системы медицинского страхования;

- основанием для расчета регрессной зависимости исходов от набора оказанных медицинских услуг в разрезе нозологий, половозрастных и иных характеристик входящих пациентов и т.п.;

б) при наличии соответствующих нормативов (стандартов) ресурсного обеспечения каждой оказанной диагностической и лечебной услуги - определять степень отклонения фактически затраченных ресурсов от этих стандартов по каждой услуге и в итоге по каждому законченному случаю. Результаты персонифицированного статистического учета, мониторинга отклонения от стандартов могут явиться:

- критериями оценки качества обеспечения медицинских технологий;

- основанием для принятия решений о соответствии того или иного стандарта ресурсного обеспечения гарантированным результатам медицинской услуги и в итоге исходам законченного случая;

- критериями оценки качества деятельности немедицинского персонала на каждом из этапов ресурсного обеспечения;

- основанием для прогнозирования (с учетом распределения и степени рисков отклонений) экономической эффективности работы ЛПУ, номенклатуры (например, формуляров лекарственных средств), объемов и качества используемых ресурсов для оказываемой ими медицинской помощи.

Таким образом, организация указанного выше персонифицированного учета позволяет:

- выделять в деятельности персонала, подразделений и в целом ЛПУ дефектные звенья, порождающие негативные факторы, причины, распределение негативных факторов по уровням работы учреждения, степень их влияния на показатели конечных результатов;

- принимать управленческие мероприятия по недопущению дефектных звеньев;

- проводить анализ медико-экономической эффективности управленческих мероприятий и в итоге разработать эффективные программы управления деятельностью ЛПУ.

С другой стороны, отсутствие стандартов и связанного с ними персонифицированного учета ставит под сомнение обоснованность применения и эффективность каких-либо методов управления ЛПУ по конечным результатам, в том числе реализацию и усиление страховых принципов в медицинском страховании.

4.6. Сводные потребности в ресурсах.

Сводные потребности в ресурсах всей совокупности технологий ресурсного обеспечения медицинских услуг, полученные на основе вышеуказанного персонифицированного учета услуг и ресурсов, выраженные в номенклатуре, количестве, качестве и сроках их предоставления, являются отправной точкой финансовой деятельности ЛПУ.

В этой части существуют следующие особенности деятельности ЛПУ:

а) потребность ЛПУ в ресурсах реализуется независимым рынком этих ресурсов, ценовая политика которого регулируется рыночными, а не затратными законами. В ответ на спрос ЛПУ на ресурсы рынок ответит своими потребностями в финансовом обеспечении. Следовательно, качество медицинской помощи в конечном итоге ставится в зависимость в том числе и от условий рынка ресурсов. Неуправляемость подобной ситуации усугубляется отсутствием в системе ОМС страховых резервов финансовых средств (см. рис. 1 блок "Источники финансирования"), необходимых для покрытия колебаний спроса рынка на ресурсы. Здесь зарождается устойчивая, преходящая из года в год, кредиторская задолженность фонда ОМС перед ЛПУ;

б) государственное регулирование уровня оплаты медицинской помощи определяется по тарифам, устанавливаемым и индексируемым Хабаровским краевым комитетом по тарификации медицинских услуг. В основу тарифа закладывается себестоимость медицинской помощи, которая сложилась на уровне усредненных издержек ЛПУ. Это не соответствует страховому (прогнозному) принципу тарифной политики страхования;

в) повременная форма оплаты труда медицинских работников не связана с качеством медицинской помощи;

г) управление качеством медицинской помощи приведено фактически к штрафным санкциям на основании субъективной экспертизы медицинской документации;

д) институт лицензионно-аккредитационного и аттестационного (кадрового) регулирования деятельностью ЛПУ подчинен покупателю медицинских услуг. В управлении здравоохранением данный институт практически нивелирован, его деятельность не соответствует страховым принципам защиты застрахованных от некачественного производителя медицинских услуг;

е) постоянный и непрогнозируемый рост закупочных цен на медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь, продукты питания увеличивает долю расходов в тарифе на расходные материалы. Как правило, средства ОМС, поступающие в ЛПУ в качестве оплаты за оказанную МП, руководителями ЛПУ направляются в первоочередном порядке на выплату заработной платы, что негативно отражается на ресурсном обеспечении медицинской деятельности ЛПУ и качестве результатов медицинских услуг.

Следовательно, необходимо ориентировать тарифную политику финансирования МП на страховые принципы обоснования тарифов с применением актуарных расчетов.

4.7. Технологии ресурсного обеспечения

Технологии ресурсного обеспечения можно условно выделить в следующие основные блоки:

- технология обеспечения и управления потоками кадров;

- технология обеспечения и управления потоками лекарственных средств и изделий медицинского назначения;

- технология обеспечения и управления медицинским оборудованием и его обслуживания;

- технология обеспечения и управления потоками продукции для лечебного питания;

- технология обеспечения и управления потоками информации и др.

Каждая из указанных технологий имеет свой конечный результат, отражаемый в виде номенклатуры ресурсов и обеспечивающих услуг, их количества, качества, измеренных на каждом рабочем месте оказания медицинской услуги.

Следовательно, указанные характеристики результатов ресурсообеспечивающих технологий должны быть гарантированы в рамках технологических стандартов (наборов и последовательности выполнения простых немедицинских услуг). В свою очередь, гарантии качества результатов простых немедицинских услуг закладываются в стандартах на их исполнение.

Процессы исполнения каждой из простых немедицинских услуг, в свою очередь, зависят от качества их обеспеченности соответствующими ресурсами: сертифицированными кадрами, оборудованием и инструментом, расходными материалами и инвентарем, рабочими местами и др. Требования к обеспеченности каждой простой немедицинской услуги устанавливаются соответствующими технологическими стандартами и стандартами их ресурсного обеспечения.

5. Математические модели медико-экономической деятельности ЛПУ

В настоящее время все острее становятся проблемы приведения в соответствие потребностей населения и гарантий государства в обеспечении населения бесплатной медицинской помощью. Такую задачу можно решить с применением математических методов системного анализа. В основе системного анализа должна лежать модель анализируемой системы.

5.1. Математическая модель себестоимости простой медицинской услуги

Математическую модель себестоимости простой медицинской услуги (СМУ) можно представить в следующем виде:

где:

- себестоимость некоторой v-й медицинской услуги из множества V;

- соответственно, необходимое количество, себестоимость для производителя и наличие у производителя МУ некоторого j-го вида персонала , необходимого для производства некоторой v-й медицинской услуги, где К - множество видов персонала, необходимого для производства всех видов МУ;

- соответственно, необходимое количество, себестоимость для производителя и наличие у производителя МУ некоторого j-го вида медикаментов, материалов, изделий медицинского назначения и тому подобного , необходимого для производства некоторой v-й медицинской услуги, где Л - множество видов медикаментов, материалов, изделий медицинского назначения и т.п., применяемых при производстве всех видов МУ;

- соответственно, необходимое количество, себестоимость для производителя и наличие у производителя МУ некоторого j-го вида оборудования и иных основных средств , необходимых для производства некоторой v-й медицинской услуги, где О - множество оборудования и иных основных средств, применяемых при производстве всех видов МУ.

5.2. Аналитические оценки

В медицинской деятельности могут существовать варианты медицинских услуг одного типа, предназначенные для достижения одной цели, обладающие различными диагностическими, лечебными или иными эффектами из-за различия вариантов применяемых в них ресурсов (персонала, оборудования или медикаментов и иных ресурсов).

Если установлены критерии безопасности и медицинской эффективности для всех МУ, то их можно по этим критериям оптимизировать и выстроить в приоритетный ряд, представляющий из себя стандарты МУ, разрешенные к применению в здравоохранении.

Принимая во внимание то, что каждый вид ресурса предоставляется от их источника до места его использования в МУ по различным маршрутам, то состояние и надежность каждого из этих потоков будут в разной степени влиять на обеспеченность МУ, на их выполнимость в условиях конкретного лечебного учреждения. Следовательно, критерии оценки качества потоков ресурсов должны быть исследованы и включены в критерии оптимизации приоритетного ряда МУ.

Себестоимость для производителя МУ каждого вида ресурса имеет свой индивидуальный набор вариантов по следующим основаниям:

- обращение к различным источникам - различным секторам рынка, либо напрямую к производителям, либо самостоятельное их производство;

- различная ценовая политика производителя ресурсов;

- различная ценовая политика покупателя ресурсов (производителя МУ).

Например, себестоимость работы персонала складывается из установленного фонда заработной платы с учетом начислений, затрат на социальные нужды, на повышение квалификации персонала и т.п. Доступность данного вида ресурсов (возможность укомплектования штатов учреждения) определяется наличием специалистов на рынке, а также условиями труда, предоставляемыми персоналу.

Аналогичные оценки для всех видов ресурсов предполагают необходимость выстраивания всех вариантов условий, а также оценки и прогнозирования всех возможных рисков нарушения этих условий, создания условий страхования этих рисков, установки критериев в целях анализа и оптимизации (обоснованности) использования каждого из выбранных видов ресурсов.

Для упрощения дальнейшего анализа примем условие, что производитель МУ установил для себя единственное оптимальное значение себестоимости каждого вида ресурса.

Таким образом, можно сделать следующие определения:

- варианты экономической эффективности применения каждого вида персонала для конкретной МУ;

- варианты экономической эффективности применения каждого вида медикаментов, изделий медицинского назначения для конкретной МУ;

- варианты экономической эффективности применения каждого вида оборудования и иных основных средств для конкретной МУ;

- варианты экономической эффективности применения каждого вида информационного обеспечения конкретной МУ и т.д.

Развивая эти положения, можно заключить, что математическая модель себестоимости медицинской услуги может являться основой для медико-экономического анализа производства всех возможных вариантов МУ, а их окончательный набор принять как набор оптимальных стандартов с соответствующим каждой из МУ значением себестоимости.

Система организации медицинской помощи, ее ресурсное обеспечение, стимулирование соблюдения стандартов и непрерывный мониторинг в условиях ЛПУ являются основой для эффективного управления гарантиями качества МУ.

От моделирования и системной оценки МУ можно перейти к моделированию и анализу МП.

Если принять за определение, что МП - это определенный набор простых МУ, направленных на диагностику и лечение конкретного заболевшего, то математическую модель ее себестоимости (СМП) можно выразить в виде следующей формулы:

где:

- себестоимость некоторого z-го вида медицинской помощи из множества Z;

- себестоимость некоторой j-той МУ , входящей в некоторый z-тый вид МП, где V - множество МУ, разрешенных к применению в здравоохранении;

- количество некоторой j-той МУ , выполнение которой гарантирует качество некоторого z-го вида МП.

Допустимо представить модель финансовых затрат (СТ) отдельной территории в следующем виде:

где:

- себестоимость некоторого i-го вида МП , соответствующая некоторому j-му ЛПУ, где Z - множество видов МП, допущенной для производства в здравоохранении;

- количество некоторого i-го вида МП , оказанной в некотором j-м ЛПУ в определенный календарный период.

5.3. Методы баланса финансовых гарантий

В настоящее время из-за недостаточности финансовых средств, выделенных на здравоохранение для обеспечения гарантий государства на оказание населению бесплатной медицинской помощи, стоимость МП определяется по средневзвешенным тарифам, рассчитываемым путем отношения числа больных и имеющихся в бюджете здравоохранения финансовых средств.

Следовательно, такое управление ресурсами не гарантирует оптимальную ресурсную обеспеченность и бесконтрольно снижает качество МУ.

Можно выделить несколько вариантов управления сбалансированностью между финансовыми средствами, выделенными на здравоохранение, и объемами медицинской помощи.

Вариант 1. Выделение из всего набора МУ некоторого их перечня, оптимизированного по критериям сбалансированности медицинской эффективности и минимальной стоимости, достаточных для оказания МП в рамках ТПГГ. При этом общая стоимость программы должна уменьшиться за счет исключения из нее, например, относительно дорогостоящих видов МП, снижения себестоимости отдельных МУ за счет исключения из них необоснованно применяемого и (или) высокооплачиваемого персонала, дорогостоящего оборудования, медикаментов и т.п.

Вариант 2. Ограничение объемов N(j,y) в выполняемой МП, то есть количества больных, поступающих в лечебные учреждения. Такое регулирование можно осуществить за счет следующих мероприятий:

а) снижение числа заболевших за счет развития системы охраны здоровья населения, в рамках которой могут выполняться мероприятия по профилактике заболеваний, повышению заинтересованности населения в укреплении своего здоровья, по повышению сопротивляемости организма воздействию внешних факторов, по снижению и ликвидации внешних вредных факторов, влияющих на здоровье населения, и т.п.;

б) снижение количества нозологических форм, включенных в ТПГГ, которое позволит не только снизить область гарантий, но и расширить страховое поле для добровольного медицинского страхования и платных МУ;

в) перераспределение некоторых категорий больных для оказания им МП на других территориях, например, в лечебно-диагностических центрах федерального подчинения;

г) перераспределение некоторых категорий больных на альтернативные виды МП (самолечение, традиционные и народные методы лечения, самостоятельная лекарственная терапия и др.);

д) законодательно обоснованное разделение населения на "малообеспеченных", для которых может быть оказана бесплатная МП в рамках ТПГГ, и "обеспеченных", для которых может оказываться МП за счет личных средств граждан, в том числе платные МУ и по программам ДМС.

Вариант 3. Снижение внутренних расходов ЛПУ. Такое регулирование может выполняться путем снижения затрат на содержание ЛПУ за счет следующих мероприятий:

а) установка счетчиков энергии, воды, газа и других видов контроля расхода ресурсов;

б) оптимизация объемов основных средств по критериям их технико-экономической и медицинской эффективности, а также по уровню затрат на обслуживание и ремонт, на расходные материалы, на содержание обслуживающего персонала и т.п.

Вариант 4. Снижение себестоимости МУ. Регулирование в данном аспекте возможно за счет следующих шагов:

а) проведение мероприятий по регулированию цен на ресурсы путем централизованных их закупок на конкурсной основе;

б) снижение потерь в потоках ресурсов за счет организационных мероприятий, стандартизации организационных и информационных технологий, контроля и применения мер ответственности за несоблюдение стандартов.

В современных условиях следует обратить внимание на риски, возникающие в потоках ресурсов. К ним можно отнести риски изменения доступности ресурсов из-за повышения цен, снятия части из них с производства, снижения или закрытия их производства, риски появления новых альтернативных видов ресурсов и др.

Подобные факторы требуют создания и эффективного функционирования не только систем медико-экономического анализа и постоянной оптимизации всего ряда МУ, но и наличия постоянно действующей системы внедрения новых или исключения действующих и устаревших технологий, реорганизации ресурсного страхования, стимулирования соблюдения стандартов, мониторинга, управления гарантиями качества МУ.

6. Принципы управления деятельностью ЛПУ

6.1. Система нормативов и критериев

Система нормативов и критериев оценки является одним из инструментов общей системы управления основной деятельностью ЛПУ, процессов оказания МП и процессов ресурсного обеспечения (рис. 3).

"Рис. 3. Система управления деятельностью учреждения здравоохранения"

Целью контроля результатов деятельности любого элемента системы является в конечном итоге управление процессами оказания МП и процессами ресурсного обеспечения посредством воздействия на дефектные процессы.

Отсутствие или недостаточное развитие какого-либо из элементов цепи управления создают условия невостребованности (бесполезности) систем контроля и оценки деятельности системы. В действующей сегодня системе здравоохранения очевидна именно такая ситуация.

Создание и ведение персонифицированной базы данных для каждого пациента (компьютерная история болезни) решают задачи управления при следующих условиях:

а) нормативные показатели результатов медицинской деятельности должны соответствовать показателям персонифицированной базы данных, рассчитываться на основании статистической обработки этой базы и утверждаться на определенный контрольный период;

б) наличие отклонений значений показателей персонифицированной базы данных от нормативов, тенденции их повторяемости, уровень и календарные периоды отклонений являются основанием для аналитической оценки. Анализируются причины и источники (места возникновения) отклонений, устанавливаются приоритеты управленческих воздействий в двух направлениях:

- выявление неадекватности нормативов возможности системы оказания МП и внесение в них соответствующих изменений;

- выявление субъективных причин возникновения отклонений и применение санкций к соответствующим службам ЛПУ, исполняющим и обеспечивающим строгое соблюдение установленных нормативов.

6.2. Базовые показатели результатов медицинской деятельности

Базовыми показателями результатов медицинской деятельности должны быть приняты формализованные и классифицированные персонифицированные данные:

- показатели текущего (в установленные периоды) состояния больного (в виде электронной типовой истории болезни);

- номенклатура, количество, дата и фактическая длительность оказанных простых медицинских услуг;

- данные по фактическому использованию ресурсов.

На основании персонифицированной базы данных в части медицинской деятельности ЛПУ:

- формируются сводные, комплексные, итоговые, аналитические и иные сложные показатели и в итоге отчетные данные в части медицинской деятельности;

- оптимизируются и корректируются нормативы (правила, инструкции, стандарты и т.п.);

- рассчитываются значения критериев оценки медицинской деятельности врачей, подразделений и в целом ЛПУ на любой заданный период календарного времени;

- рассчитывается фактическая обеспеченность простых медицинских услуг соответствующими ресурсами.

6.3. Персонифицированный учет

В технологиях ресурсного обеспечения должен иметь место персонифицированный учет по каждому виду ресурсов от момента его приобретения до использования в местах оказания медицинских услуг (рис. 2).

7. Выводы

Необходима разработка целевой программы по созданию системы управления здравоохранением с учетом всех вышеописанных положений - модели системы здравоохранения края.