Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края

Правила
обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края
(утв. Постановлением Губернатора Хабаровского края от 24 мая 2004 г. N 134)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края (далее - Правила) разработаны на основании Федерального закона от 5 августа 2000 г. N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в соответствии с Федеральным законом от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. от 23.12.2003 N 185-ФЗ). Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Гражданам Хабаровского края (далее - края) гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в объеме и на условиях программы обязательного медицинского страхования населения Хабаровского края (далее - Программа ОМС).

Программа ОМС является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Хабаровского края бесплатной медицинской помощи на 2004 год (далее - Территориальная программа).

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Хабаровский краевой фонд ОМС (далее - Фонд) ежегодно на основании Программы ОМС в срок, установленный Правительством края для формирования проекта краевого бюджета, представляет в Правительство края проект бюджета Фонда.

Программа ОМС на очередной год финансируется в пределах поступления страховых взносов от работодателей, страховых взносов на ОМС неработающего населения и прочих поступлений.

Споры по ОМС разрешаются в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", положения настоящих Правил распространяются в полном объеме на иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации, если международными договорами Российской Федерации не предусмотрено иное, и лиц, не имеющих гражданства.

В целях реализации настоящих Правил под понятием "граждане" понимаются граждане Российской Федерации, иностранные граждане (за исключением иностранных граждан, в отношении которых международными договорами Российской Федерации предусмотрен иной порядок и условия ОМС) и лица, не имеющие гражданства.

Военнослужащие, а также служащие министерств и ведомств Российской Федерации, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба (Министерство внутренних дел Российской Федерации, Федеральная пограничная служба Российской Федерации, Федеральное агентство правительственной связи и информации Российской Федерации и др.), не подлежат ОМС. Порядок организации, оказания и оплаты медицинской помощи данной категории граждан устанавливается законодательством Российской Федерации.

1.3. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.4. Фонд обеспечивает реализацию государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования.

1.5. Объектом ОМС являются имущественные интересы застрахованного, связанные с его здоровьем.

1.6. Страховым случаем является обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение в целях получения медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.

1.7. Страховым обеспечением по ОМС является оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС.

1.8. Правоотношения в системе ОМС устанавливаются на договорной основе.

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

2.1. Фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 (ред. от 24.03.2001 N 33-ФЗ) "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", Законом Хабаровского края от 30 мая 1996 г. N 49 "О Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования" (ред. от 28.01.2004 N 167).

Фонд формирует и ведет единую базу застрахованных по ОМС жителей края и страхователей.

Фонд подотчетен Правительству края и Законодательной Думе края. Руководство деятельностью Фонда осуществляется правлением Фонда и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

2.2. Страхователями для неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства в крае (далее - неработающие граждане), являются Правительство края и органы местного самоуправления городов и районов края.

Страхователь неработающих граждан заключает договор ОМС неработающих граждан соответствующей территории, составляет и представляет страховщику в установленном порядке списки застрахованных, проживающих на соответствующей территории и относящихся к неработающим гражданам.

К неработающим гражданам относятся:

2.2.1. Дети до 15 лет включительно, подростки до 18 лет (за исключением указанных в подпункте 2.2.2).

2.2.2. Учащиеся и студенты дневной формы обучения высшего и среднего специального образования.

2.2.3. Пенсионеры-инвалиды, пенсионеры по выслуге лет министерств и ведомств, где законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба, за исключением занятых в экономике.

2.2.4. Безработные, зарегистрированные в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

2.2.5. Неработающие родители, имеющие детей до трех лет.

2.2.6. Неработающие матери и опекуны с детьми до 14 лет.

2.2.7. Родители или опекуны трудоспособного возраста, не работающие в связи с уходом за детьми-инвалидами или взрослыми инвалидами.

2.2.8. Неработающие жены военнослужащих, проживающие на закрытых территориях и в воинских частях.

2.2.9. Другое неработающее население края трудоспособного возраста, не имеющее самостоятельных доходов.

2.2.10. Неработающие беженцы и вынужденные переселенцы.

2.2.11. Неработающие иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории края.

2.3. В соответствии со статьей 2 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.

2.4. Фонд осуществляет регистрацию страхователей при ОМС в соответствии со статьей 9.1 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Порядок регистрации страхователей в Фонде и форма свидетельства о регистрации страхователя устанавливаются Правительством Российской Федерации.

2.5. Страхователи уплачивают страховые взносы на ОМС, пени и штрафы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

2.6. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов страхователи несут ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

3.1. Страховщиками в системе ОМС являются организации, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На территории края страховщиками по ОМС являются страховые медицинские организации всех предусмотренных законодательством Российской Федерации форм собственности, а при отсутствии на территории края страховых медицинских организаций или неполном охвате обязательным медицинским страхованием граждан края страховыми медицинскими организациями - Фонд (филиалы Фонда) в соответствии с пунктом 8 Постановления Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 (ред. 24.03.2001 N 33-ФЗ).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, полученной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.

Выбор страховой медицинской организации осуществляется на конкурсной основе в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами.

Страховщики осуществляют ОМС на некоммерческой основе.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и осуществляются на основании договора страхования.

3.3. Страхователь обязан заключать договор страхования со страховщиком.

3.4. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в Фонд в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Договор страхования предусматривает обязательства страховщика по обеспечению застрахованного гражданина страховым полисом ОМС граждан и получению гарантированного объема медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с Программой ОМС при наступлении страхового случая и иные обязательства, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

3.5. С наступлением страхового случая страховщик оплачивает медицинские услуги, оказанные застрахованному гражданину медицинским учреждением.

Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Фонда и страховщика

4.1. Взаимоотношения Фонда и страховщика регулируются в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, другими законодательными и нормативными документами и на основе договора Фонда со страховщиком (далее - Договор финансирования).

Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования, являющимися Приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения Российской Федерации от 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14 (регистрационный номер Министерства юстиции Российской Федерации от 20 июня 2001 г. N 2756).

Фонд доводит до сведения страховщика дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор финансирования регулирует взаимоотношения Фонда и страховщика.

Фонд не имеет права отказать страховщику в заключении Договора финансирования при наличии у страховщика заключенных договоров страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор на медицинскую помощь), соответствующих требованиям законодательства, настоящим Правилам и обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме.

При определении объемов финансирования в соответствующем периоде на основе списков застрахованных, представленных страховщиками, с которыми Фонд заключил Договоры финансирования, каждый гражданин должен быть учтен Фондом при расчетах объемов финансирования только один раз.

При определении Фондом объемов финансирования страховщиков не учитываются расходы на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг), которая должна финансироваться в соответствии с законодательством из средств соответствующего бюджета.

4.3. При недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС он обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном правлением Фонда.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи Фонд возмещает страховщику недостающие средства в установленном порядке.

4.4. Страховщик, в пределах переданных ему полномочий осуществляющий ОМС на соответствующей территории, отвечает перед Фондом за соблюдение Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных резервов, и представляет необходимую информацию Фонду.

Формы статистической отчетности страховщика разрабатываются в установленном порядке.

При выполнении Программы ОМС страховщик обязан представлять Фонду информацию (на бумажных и электронных носителях) о количестве и составе застрахованных граждан, о выдаче, изъятии и замене страховых полисов, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах финансовых санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании средств резервов по ОМС и другую необходимую информацию по утвержденным в установленном порядке формам.

Сведения страховщиков по установленным формам отчетности не могут составлять коммерческую тайну.

4.5. Фонд обязан полностью и своевременно финансировать страховщика в соответствии с Договором финансирования.

Фонд сообщает страховщику о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающих граждан и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру края о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет страховщику средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления Фондом страховщику средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховщиком в соответствии с Договором финансирования.

4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховщик в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по ОМС, по нормативам, установленным Фондом.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховщик образует из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.7. Фонд устанавливает для страховщика единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховщиком финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства ОМС, формируемые страховщиком для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС направляются средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховщиком.

4.9. Средства, полученные страховщиком по регрессным искам, направляются на финансирование Программы ОМС.

4.10. Средства, полученные страховщиком в виде финансовых санкций от Фонда по Договору финансирования, от страхователя по договору страхования, от медицинского учреждения по Договору на медицинскую помощь, направляются страховщиком на пополнение резервов в порядке, установленном Фондом.

4.11. В случае прекращения, в том числе досрочного, Договора финансирования страховщик в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения страховщиком в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по Договорам на медицинскую помощь, а также оставшиеся средства резерва предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховщиком не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового Договора финансирования со страховщиком.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.13. Фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховщиком в соответствии с правовыми нормативными актами.

4.14. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС страховщиком Фонд вправе расторгнуть Договор финансирования с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к страховщику соответствующих санкций.

4.15. Порядок использования страховщиком средств от финансовых санкций по результатам проверки (экспертизы) качества медицинской помощи устанавливается правлением Фонда.

4.16. Порядок осуществления платежей с расчетного счета, соблюдение целевого использования финансовых средств, направленных на ОМС граждан, применения финансовых санкций и ограничений в проведении расчетных операций предусматривается в Договоре финансирования.

4.17. Учет операций и определение финансовых результатов по ОМС осуществляются отдельно от учета средств добровольного медицинского страхования.

4.18. Для исполнения Договоров финансирования между Фондом, банковским учреждением и страховщиком заключается Соглашение о порядке управления счетом ОМС.

5. Взаимоотношения страховщика и медицинских
учреждений в системе ОМС

5.1. Согласно статье 2 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинскими учреждениями в системе ОМС являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании Договора на медицинскую помощь.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

Страховщик заключает Договоры на медицинскую помощь с медицинскими учреждениями, участвующими в реализации Программы ОМС согласно Приложению 3 к Территориальной программе.

Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации, прошедшей конкурсный отбор, и Фонду (филиалам Фонда) в заключении Договора на медицинскую помощь в отношении застрахованных ими граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами, на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, утвержденным Хабаровской краевой комиссией по тарификации медицинских услуг на очередной финансовый год.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным гражданам, и представляет Фонду и страховщику сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения.

5.6. Медицинское учреждение ведет раздельный учет и имеет отдельный расчетный счет средств ОМС и представляет в Фонд и страховщику сведения по формам отчетно