Приложение. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Хабаровского края, должности государственной гражданской службы в органах государственной власти Хабаровского края

Приложение
к Положению
о порядке представления
государственными гражданскими
служащими и лицами, замещающими
государственные должности Хабаровского
края, сведений о принадлежащем им на
праве собственности имуществе и
доходах, являющихся объектами
налогообложения, и обязательствах
имущественного характера

                                       В ________________________________

                                             (указывается наименование

                                         ________________________________

                                              государственного органа)

                                   Справка

      о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением

 государственной должности Хабаровского края, должности государственной

  гражданской службы в органах государственной власти Хабаровского края

ИНН _____________________________________________________________________

Справку заполнил, _______________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность, _________________________________

                                                  (вид документа)

серия номер _____________________________________________________________

кем и когда выдан документ ______________________________________________

Дата рождения ________________________  Место рождения __________________

Телефоны: домашний ________________________ служебный ___________________

Замещаемая должность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Раздел 1. Заявление лица

   1. Я соблюдаю ограничения и запреты, установленные Федеральным законом

от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ   "О  государственной    гражданской    службе

Российской Федерации", в том числе:

   - я не занимаюсь предпринимательской деятельностью;

   - я не  участвую  на  платной основе  в деятельности органа управления

коммерческой   организацией,   за   исключением   случаев,  установленных

федеральным законом.

   2. Я знаю,  что  могу  выполнять   иную  оплачиваемую  работу только с

предварительного уведомления  представителя  нанимателя,  если я соблюдаю

при этом ограничения  и  запреты,  установленные   Федеральным законом "О

государственной гражданской службе  Российской   Федерации", и выполнение

иной оплачиваемой работы не влечет за собой конфликта интересов.

                                                  _______________________

                                                         (подпись)

                         Раздел 2. Сведения о доходах

   Сообщаю  сведения  о  доходах,  полученных за отчетный период с "____"

января 200 __ г. по "____" декабря 200 __ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода(1) (тыс. рублей)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитны организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода):
	1)
	2)
	3)
8.	Итого доход за отчетный период

   (1) Для доходов, полученных  в  иностранной  валюте,  величина  дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

           Раздел 3. Сведения об имуществе и обязательствах

   Сведения поданы об имуществе и обязательствах ________________________

                                                         (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

по состоянию на "____" января 200___г. (отчетная дата).

 3.1. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках и иных кредитных

                               организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета (1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете (тыс. рублей)(2)
1	2	3	4	5	6

   (1) Указывается вид счета (депозитный,  текущий,  расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

   (2) Остаток на счете  указывается   на   отчетную  дату.  Для счетов в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России  на

отчетную дату.

                              3.2. Ценные бумаги

             3.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал рублей)(2)	Доля участия(3)	Основание участия(4)
1	2	3	4	5	6

   (1) Указывается   полное   или  сокращенное  официальное  наименование

организации и ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество,  производственный

кооператив и другие).

   (2) Уставный капитал указывается  согласно  учредительным   документам

организации по состоянию на отчетную дату. Уставный капитал, выраженный в

иностранной валюте, указывается  в  рублях  по  курсу  Банка  России   на

отчетную дату.

   (3) Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.  Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

   (4) Указывается основание  приобретения  доли  участия  (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение,  наследование  и другие) с

указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                        3.2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. рублей)	Общее количество	Общая стоимость (тыс. рублей)(2)
1	2	3	4	5	6

   (1) Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам (облигации,  векселя и

другие), за исключением акций,  указанных  в  подразделе  "Акции  и  иное

участие в коммерческих организациях".

   (2) Указывается  общая  стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из

стоимости  их  приобретения   (а если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной стоимости  или  из  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость  указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Итого по подразделу 3.2 "Ценные  бумаги"  суммарная  декларированная

стоимость  ценных   бумаг,   включая   доли    участия   в   коммерческих

организациях, ___________________________________________________________

___________________________________________________ (тыс. рублей).

                              3.3. Обязательства

     3.3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества(1)	Собственник имущества	Вид и срок пользования(2)	Основание пользования(3)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6	7

   (1) Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

   (2) Указывается вид  пользования (аренда, безвозмездное  пользование и

другие) и срок пользования.

   (3) Указываются   основание    пользования    (договор,    фактическое

предоставление   и    другие),    а   также   реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

                        3.3.2. Прочие обязательства*

/---------------------------------------------------------------------------------------------------\

| N |   Содержание   |  Кредитор  |    Основание   |     Сумма      |    Срок     |    Условия      |

|п/п|обязательства(1)|(должник)(2)|возникновения(3)|обязательства(4)|обязательства| обязательства(5)|

|   |                |            |                | (тыс. рублей)  |             |                  |

|---+----------------+------------+----------------+----------------+-------------+------------------|

| 1 |        2       |      3     |        4       |        5       |      6      |        7         |

|---+----------------+------------+----------------+----------------+-------------+------------------|

|   |                |            |                |                |             |                  |

|---+----------------+------------+----------------+----------------+-------------+------------------|

|   |                |            |                |                |             |                  |

|---+----------------+------------+----------------+----------------+-------------+------------------|

|   |                |            |                |                |             |                  |

\----------------------------------------------------------------------------------------------------/

   * Указываются  имеющиеся  на   отчетную  дату   срочные  обязательства

финансового    характера   на  сумму,   превышающую  100-кратный   размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

   (1) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

   (2) Указывается  вторая  сторона  обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

   (3) Указывается  основание   возникновения   обязательства   (договор,

передача денег или имущества и другие), а также  реквизиты  (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

   (4) Указывается сумма основного обязательства  (без  суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной  валюте,  сумма  указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

   (5) Указывается годовая процентная ставка  обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.

    Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.

"____" ____________________ 200 ___ г. __________________________________

                                         (подпись лица, представившего

                                                    справку)

"____" ____________________ 200 ___ г. __________________________________

                                       (подпись лица, принявшего справку)