Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону
Хабаровского края
от 23 апреля 2003 г. N 113

                                 Подписной лист

_________________________________________________________________________

  (Наименование  муниципального  образования,  в  котором   собираются

                     подписи участников референдума)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации	Полное наименование зарегистрированной инициативной группы

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума     Хабаровского     края     с     формулировкой     вопроса

(вопросов):____________

_________________________________________________________________________

     или внесение проекта краевого закона,  иного  краевого  нормативного

правового акта органа государственной власти Хабаровского края

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в во- зрасте 18 лет - число, месяц и год рожде- ния)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменя- ющего его документа	Дата подписания и подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Подписной лист удостоверяю:_________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта или  заменяющего  его  документа

лица, собирающего подписи)

                                                      ___________________

                                                       (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы:     _________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество)

                                        _________________________________

                                         (Подпись и дата)