Приложение 6. Подписной лист

Приложение 6
к Избирательному кодексу
Хабаровского края
от 26 ноября 2003 г. N 154

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

общекраевого  списка  кандидатов  в  депутаты  Думы,  во  главе  которого

находятся: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество,  год  рождения,  основное  место   работы

(службы,  учебы),  занимаемая  должность  (род  занятий),  если  кандидат

является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе,

-  сведения   об   этом   с   указанием   наименования   соответствующего

законодательного  (представительного)   органа,   наименование   субъекта

Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, где  находится

место жительства первых трех кандидатов, возглавляющих общекраевой список

кандидатов, указываются также сведения о принадлежности  к  общественному

объединению, если о членстве и статусе в нем кандидат указал в  заявлении

о согласии баллотироваться, о судимости, наличии гражданства иностранного

                государства с указанием его наименования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования- число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись избирателя
1.
2.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт   гражданина,   с

указанием   наименования   или   кода   выдавшего   его   органа,   лица,

осуществлявшего  сбор  подписи,  собственноручная  подпись  и   дата   ее

внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения (избиратель-

ного блока): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя избирательного

объединения  (избирательного блока),  собственноручная  подпись и дата

                            ее внесения)

Председатель Законодательной Думы Хабаровского края

Ю.И. Оноприенко