Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к Избирательному кодексу
Хабаровского края
от 26 ноября 2003 г. N 154

                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

(кандидатом на должность) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование    законодательного    (представительного)     органа,

представительного органа муниципального образования, номер,  наименование

(для  выборов  депутатов  Думы)  избирательного  округа,  в  котором   он

выдвигается, либо наименование выборной должности)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения,

_________________________________________________________________________

     основное место работы (службы,  учебы),  занимаемая  должность  (род

занятий), если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

на непостоянной основе, -  сведения  об  этом  с  указанием  наименования

соответствующего законодательного (представительного) органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта  Российской  Федерации,  район,  город,  иной

           населенный пункт, где находится место жительства кандидата)

     Другие сведения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются сведения о принадлежности к общественному  объединению,

если о членстве и  статусе  в  нем  он  указал  в  заявлении  о  согласии

баллотироваться,   о   судимости,   наличии   гражданства    иностранного

государства с указанием его наименования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись избирателя
1.
2.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт   гражданина,   с

указанием   наименования   или   кода   выдавшего   его   органа,   лица,

осуществлявшего  сбор  подписи,  собственноручная  подпись  и   дата   ее

внесения)

     Кандидат: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество кандидата, собственноручная подпись кандидата

                          и дата ее внесения)

Председатель Законодательной Думы Хабаровского края

Ю.И. Оноприенко