Приложение N 5. Акт о подтверждении приведения жилого помещения и (или) нежилого помещения, расположенного в жилом доме которое было самовольно переустроено и (или) перепланировано в прежнее состояние

Приложение N 5
к постановлению Мэра города
от 29 ноября 2006 г. N 1497

                                                    УТВЕРЖДАЮ

             АКТ                                    Заместитель Мэра,

(на общем гербовом бланке комитета                  председатель комитета

     по управлению округом)

                                             Подпись  Расшифровка подписи

                                             Дата

                              О  подтверждении

            приведения жилого помещения и (или) нежилого помещения,

 расположенного в жилом доме которое было самовольно переустроено и (или)

                  перепланировано в прежнее состояние

Приемочная  комиссия   в   составе,    утвержденном   распоряжением  Мэра

г. Хабаровска

от "______"_________________200 г. N ______ по __________________________

__________________________________________________________________ округу

                         (наименование округа)

председатель комиссии ___________________________________________________

                                  (Ф.И.О., должность)

члены комиссии __________________________________________________________

                                  (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии собственника (нанимателя) жилого (нежилого) помещения

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О.,    наименование    юридического   лица,   Ф.И.О.   и   должность

           уполномоченного лица, Ф.И.О. физического лица)

произвела осмотр жилого (нежилого) помещения ____________________________

                                                       (адрес)

Комиссия установила следующее:

1. На   основании   письма  -  предупреждения   о  приведении  самовольно

переустроенного  и  (или)  перепланированного  жилого  помещения  и (или)

нежилого помещения, расположенного в жилом доме в прежнее состояние

от _______ N ___________ выполнены следующие работы _____________________

_________________________________________________________________________

2. Лицо, выполнившее работы _____________________________________________

                          (ф.и.о., наименование, наличие лицензии и т.д.)

Выполнил работы с соблюдением требований строительных регламентов.

Основные показатели жилого (нежилого) помещения:

Показатели помещения	Единица измерения	После самовольной перепланировки и (или)самовольного переустройства	После приведения помещения в прежнее состояние

4. Решение комиссии:

предъявленное  к  приемке  жилое  (нежилое)  помещение после приведения в

прежнее  состояние  после самовольной перепланировки и (или) самовольного

переустройства по адресу: _______________________________________________

приведено  в  прежнее  состояние и отвечает требованиям строительных норм

и правил.

Разрешить его эксплуатацию.

5. Замечания приемочной комиссии ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________________________________

                              (роспись, Ф.И.О., дата, печать)

Члены комиссии __________________________________________________________

                              (роспись, Ф.И.О., дата, печать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник (наниматель) помещения ______________________________________

                                      (роспись, Ф.И.О., дата, печать)