Приложение 4. Реестр рецептов лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпущенных отдельным категориям граждан Хабаровского края за счет средств краевого бюджета

Приложение 4
к приказу
министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 18 июля 2006 г. N 225

                                                                РЕЕСТР

                                   рецептов лекарственных средств и изделий медицинского назначения,

                                       отпущенных отдельным категориям граждан Хабаровского края

                                    за счет средств краевого бюджета на___________________2006 года

                                                                                                               Форма РР-1              коды

                                                                                                                          по ОКУД ______________

                                                                                                                             Дата ______________

Учреждение - отправитель ________________________________________________________________________________                 по ОКПО ______________

                                                    Наименование учреждения                                               по ОГРН ______________

Вид деятельности ________________________________________________________________________________________                по ОКВЭД ______________

Организационно-правовая форма/форма собственности _______________________________________________________           по ОКОПФ/ОКФС ______________

Учреждение-получатель ___________________________________________________________________________________                 по ОКПО ______________

                                                    Наименование учреждения                                               по ОГРН ______________

Периодичность: ежемесячная ______________________________________________________________________________                 по ОКУД ______________

Единица измерения (руб.) ________________________________________________________________________________                 по ОКЕИ ______________

N п/п	Рецепт серия, номер	Дата			Ф.И.О. и дата рождения гражданина, получившего рецепт	СНИЛС гражда- нина	Код территории постоянной регистрации гражданина по ОКАТО	Код ЛПУ по ОГРН (ОКПО)	Код врача (фельд- шера), выписав- шего рецепт	Торговое наимено- вание ЛС	Кол-во отпу- щенных ЛС ИМН (упа- ковок штук	Преде- льная цена возме- щения за от- пущен- ные ЛС, ИМН (за упако- вку/ штуку)	Сумма за отпу- щенные ЛС, ИМН	Льгота 100 % или 50 %	Код аптечного учреждения, отпустившего ЛС, ИМН по ОГРН (ОКПО)
		Выписки рецепта	Обращения в аптечное учреждение	Отпуска ЛС, ИМН
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
	Итого- вая сумма по стра- нице
	Итого по Реест- ру

Руководитель учреждения __________________________________                    __________________________

                                                                                       (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер       __________________________________                    __________________________

                                                                                       (Ф.И.О)