Приложение 1. Отчет аптечной (фармацевтической) организации о бесплатно и с 50 % скидкой отпущенных лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения отдельным категориям граждан Хабаровского края за счет средств краевого бюджета

Приложение 1
к приказу
министерства
здравоохранения
Хабаровского края
от 18 июля 2006 г.

                                            ОТЧЕТ

                     аптечной (фармацевтической) организации о бесплатно

                     и с 50 % скидкой отпущенных лекарственных средствах

                   и изделиях медицинского назначения отдельным категориям

                  граждан Хабаровского края за счет средств краевого бюджета

                                   за ______________ 2006 г.

                                                                                               коды

                                                                       Форма АУ-1 по ОКУД _________

                                                                                     Дата _________

                                                                                  по ОКПО

Аптечной (фармацевтической)

организации ______________________________________________________________               __________

Вид деятельности _________________________________________________________       по ОКВЭД _________

Организационно-правовая форма/форма собственности ________________________  по ОКОРФ/ОКФС _________

Периодичность представления: ежемесячно __________________________________        по ОКУД _________

Единица изменения (руб.) _________________________________________________        по ОКЕИ _________

Наименование показателя	N строки	Величина показателя	Сумма (в руб.)
1	2	3	4
Число случаев обращений граждан за предоставлением лекарственных средств, изделий медицинского назначения (единиц)	01		Х
Предъявлено рецептов (штук) в том числе:	02
количество рецептов, по которым произведен отпуск лекарственных средств, изделий медицинского назначения (штук)	03
количество рецептов, по которым отпуск лекарственных средств, изделий медицинского назначения отложен (штук) из них:	04
по причине отсутствия выписанных лекарственных средств, изделий медицинского назначения (штук)	05
Сумма денежных средств за отпущенные лекарственные средства, изделия медицинского назначения	06	Х

    Руководитель фармацевтической организации  ___________________    _____________________________

                                                     подпись                      Ф.И.О

м.п.

    Главный бухгалтер                          ___________________    _____________________________

                                                     подпись                      Ф.И.О

    Исполнитель      __________________________

                     Ф.И.О., контактный телефон

    Дата составления __________________________