Приложение 3. Ходатайство о предоставлении компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Хабаровского края от 8 ноября 2007 г. N 156 в настоящее Приложение внесены изменения

См. текст Приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку осуществления компенсационных
выплат в счет возмещения вреда жизни
и здоровью государственного
гражданского служащего Хабаровского края
(с изменениями от 8 ноября 2007 г.)

угловой штамп государственного органа

                               ХОДАТАЙСТВО

                о предоставлении компенсационной выплаты

"___" _____________ 20___года N ______

Просим назначить единовременную компенсационную выплату _________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

замеща(-ющ)(-вш)его государственную гражданскую должность _______________

_________________________________________________________________________

                        (наименование должности)

в _______________________________________________________________________

                 (наименование государственного органа)

в связи с причинением ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (указать вид причиненного вреда)

     К настоящему ходатайству прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

           (перечень представленных документов в зависимости

                       от вида причиненного вреда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

государственного органа ______________________ __________________________

                         (должность) (подпись)  (фамилия, имя, отчество)