Приложение N 1. Форма инвестиционной заявки (сводной инвестиционной заявки) в план капитальных вложений

Приложение N 1
к Положению
о порядке формирования
адресной инвестиционной
программы города Хабаровска

                                  Форма

         инвестиционной заявки (сводной инвестиционной заявки)

             в план капитальных вложений на 200 ____ год.

_____________________________

 (структурное подразделение)

                                                                Утверждаю

                                  Руководитель структурного подразделения

                                 ________________________________________

                                                  Ф.И.О.

/-----------------------------------------------------------------------------------------------\

| N |Объект инвестиций (название  проекта либо  пускового  комплекса, адрес объекта,|

|п/п|          наименование объекта муниципального сектора экономики)               |

|---+-------------------------------------------------------------------------------|

| 1 |Состояние объекта инвестиций и  решаемой  им задачи (техническая характеристика|

|   |объекта                                                                        |

|---+-------------------------------------------------------------------------------|

| 2 |Виды работ                                                                     |

|---+-------------------------------------------------------------------------------|

| 3 |Этап инвестиций (предварительный (эскизный) проект,проектно-изыскательские  ра-|

|   |боты, строительно-монтажные работы, пусконаладочные работы, иное)              |

|---+-------------------------------------------------------------------------------|

| 4 |Наличие обосновывающей документации (проектно-сметной ииной документации)      |

|---+-------------------------------------------------------------------------------|

| 5 |Инициатор инвестиций                                                           |

|---+-------------------------------------------------------------------------------|

| 6 |Заказчик-Застройщик                                                            |

|---+-------------------------------------------------------------------------------|

| 7 |Год начала и окончания работ                                                   |

|---+-------------------------------------------------------------------------------|

| 8 |Экономический, социальный, экологический эффект от проведения работ            |

\-----------------------------------------------------------------------------------/

                   Капитальные вложения, тыс. рублей

Стоимость проекта в ценах		Инвестирование всего на 01.01.200 __ г. (в ценах плани- руемого года)	Потребность в инвестициях на 01.01.200 ____ г. (в ценах планируемого года)
			Средства бюджетов			Привлеченные средства	Собственные средства
Согла- сно сметной доку- мента- ции	Пла- ниру- емого года
			Федера- льный	Краевой	Городской
1	2	3	4	5	6	7	8

_________________________________

    исполнитель Ф.И.О. тел.1

_________________________________

1 Справочно: В  случае предоставления  заявки в сводной форме: информация

по следующему объекту инвестиций заполняется аналогично; на каждом после-

дующем листе заявки проставляется только подписи# исполнителя