Приложение 3. Карта персонифицированного учета отдельных категорий граждан, нуждающихся в льготном зубном протезировании, в том числе ремонте зубных протезов, за счет средств краевого бюджета

Приложение 3
к приказу министра
здравоохранения края
от 14 ноября 2006 г. N 348

                                  КАРТА

   персонифицированного учета отдельных категорий граждан, нуждающихся

      в льготном зубном протезировании, в том числе ремонте зубных

             протезов, за счет средств краевого бюджета

                  за __________________ 200 ___ года

                _____________________________________________

                  (наименование учреждения здравоохранения)

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес пациента	Социальный статус пациента (N удосто- верения, подтверж- дающего статус)	Дата обращения	Дата предыдущего зубного протези- рования ремонта зубных протезов), персональный номер врача, прово- дившего зубное протези- рование	Дата осмотра пациента врачом- стомато- логом- ортопедом	Предпола- гаемый объем зубного протези- рования (ремонта зубных протезов)	Предпола- гаемая дата проведения зубного протези- рования (ремонта зубных протезов)	Дата проведения зубного протези- рования (ремонта зубных протезов)	Объем выпол- ненного зубного протези- рования (ремонта зубных протезов)	Срок ожидания	Персо- нальный номер врача, выпол- нившего зубное протези- рование (ремонта зубных протезов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Заместитель начальника управления

И.Д. Филимончикова