Приложение 2. Реестр пролеченных

_____________________________

  (орган здравоохранения)

                    Реестр пролеченных __________________________________

                                          (наименование ведомства)

                                        за __________ месяц 200_ г

Nп/п

ном.удост.

N направления

Дата напр.

Ф.И.О.

П

Д/р

Адрес места жительства

Место раб./звание

DS

Дата нач.

Дата оконч

Сумма

П

Главный врач _____________________________________ (                    )

Главный бухгалтер ________________________________ (                    )

Примечание: в последней колонке вносится отметка об оплате (0 - не оплачено, 1 - оплачено)