Приложение 11. Инструкция по заполнению извещений на каждый случай ВИЧ I-II

Приложение 11
к приказу
министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 8 февраля 2006 г. N 32

Инструкция
по заполнению извещений на каждый случай ВИЧ I-II

1. Форма ВИЧ-I. Контрольная карта диспансерного наблюдения за ВИЧ-позитивным больным

1. Контрольная карта диспансерного наблюдения за ВИЧ-позитивным больным (ВИЧ-I) рекомендована для использования в учреждениях здравоохранения края в качестве информационно-учетной формы.

2. Бланк извещения заполняется при первичном клиническом освидетельствовании и установлении диагноза ВИЧ-инфекции пациенту; каждой плановой диспансеризации ВИЧ-позитивного пациента (не менее 2 раз в год); при внеплановой явке пациента в связи с ухудшением общего состояния; при проведении пациенту антиретровирусной терапии (изменении ее схемы) и всех видов терапии сопутствующих заболеваний. Повторно заполняются графы 01, 02, 03, 10, 11, 12. 19 - 30 лечащим врачом учреждения, осуществляющим постоянное динамическое наблюдение и/или лечение пациента. Копия заполненного бланка подается в адрес государственного учреждения здравоохранения "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" министерства здравоохранения Хабаровского края 2 раза в год - к 15 января и 15 июля.

3. Раздел "Пациент":

3.1. Строки со# 1 по 7 содержат сведения о паспортных данных больного, месте его фактического проживания и социальном положении. В строке 8 отмечается эпидемиологическая группа (код). Указывается одна из следующих причин обследования пациента на антитела к ВИЧ: наркомания, гомо-бисексуализм#, ИППП, донорство, беременность, клинические или эпидемиологические показания, добровольное обследование. Кодирование контингентов обследованных производится в соответствии с требованиями формы государственного статистического наблюдения N 4 "Сведения о результатах обследования крови на антитела к ВИЧ". При наличии нескольких показаний к обследованию указывается наиболее эпидемиологически значимый (наименьший цифровой или 120 код).

3.2. Строка 9 - указывается вес пациента для точного подбора индивидуальной дозы лекарственных средств.

3.3. Строка 10 - номер, под которым пациент зарегистрирован в государственном учреждении здравоохранения "Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" министерства здравоохранения Хабаровского в связи с выявлением у него ВИЧ-инфекции.

3.4. Строки 11-12 - отражаются имеющиеся у пациента сопутствующие интеркуррентные заболевания, включая злоупотребление алкоголем и наркотиками, психические расстройства (депрессия, суицидальные попытки), врожденные нарушения свертываемости крови, неоднократные гемотрансфузии, нарушение функции почек, патологию щитовидной железы, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет и т.д., а также получаемое лечение, не связанное с ВИЧ и ВГ, включая прием психотропных, антигипертензивных препаратов, контрацептивов, пероральных противодиабетических и гиполипидемических средств (исключаются: оппортунистические инфекции, туберкулез и лечение, связанное с этими заболеваниями).

4. Раздел "Первичный диагноз":

4.1. Строка 13 - отражается дата, когда пациенту на основании убедительных данных был установлен первичный диагноз ВИЧ-инфекции.

4.2. Строка 14 - формулируется диагноз ВИЧ-инфекции по классификации МКБ-10 пересмотра и по В.И. Покровскому, 2001 г.

4.3. Строка 15 - диагноз ВГ, оппортунистических инфекций таких как туберкулез, опоясывающий герпес, цитомегаловирусная инфекция, криптококкоз, криптоспоридиоз, локальный или генерализованный кандидоз и т.д. по классификации МКБ-10 пересмотра

4.4. Строка 16 - характеризуется дата установления диагноза ВГ и оппортунистических инфекций, последовательность выявления этих заболеваний по отношению к диагнозу ВИЧ-инфекции (раньше, чем ВИЧ; одномоментно с ВИЧ, в том числе при первичном обследовании пациента в связи с ВИЧ-инфекцией; на фоне имеющейся ВИЧ-инфекции).

4.5. Строка 17 - фиксируется дата и данные первичного клинического осмотра пациента на момент установления ВИЧ-инфекции.

4.6. Строка 18 - отражаются данные первичного лабораторного обследования пациента с обязательным указанием на результаты иммунного блота на ВИЧ, иммунного статуса пациента, маркеры вирусного гепатита, данные биохимического и УЗ-исследования, качественный и количественный ПЦ-анализ на ВИЧ и ВГ. Указывается лечебное учреждение, проводившее основной объем обследований. В случае, если какие-либо обследования проводились другим лечебным учреждением, в скобках указывается его наименование.

5. Раздел "Клинический осмотр":

5.1. Строка 19 - вносятся выявленные при объективном осмотре пациента физикальные данные. Строка заполняется при каждом осмотре пациента, как в процессе диспансерного наблюдения, так и при проведении всех видов терапии. Также вносятся данные осмотра узкими специалистами.* Если пациент осматривался чаще, то результаты осмотра вносятся в дополнительный лист.

6. Раздел "Лабораторное обследование":

6.1. Строки 20 и 21 - отражают данные, полученные в динамике лабораторного обследования пациента, а также сведения об учреждении, производившем обследование. Вносятся результаты, полученные при диспансерном наблюдении и при проведении всех видов терапии: указываются количественные значения, для характеристики качественных показателей используются обозначения: "пол" - положительный и "отр" - отрицательный результаты; при описании данных клинического осмотра, УЗИ и ЭКГ отражается только выявленная патология.

7. Раздел "Лечение":

7.1 Строка 22 - характеризуется ранее назначавшаяся больному антиретровирусная терапия с обязательным указанием на использовавшуюся схему лечения (коммерческое название препарата, разовая доза, курс лечения) и достигнутый эффект.

7.2 Строка 23 - характеризуется проведение терапии ВИЧ-инфекции, в том числе указывается дата начала и окончания лечения (под окончанием лечения подразумевается, в том числе, смена схемы терапии); сведения о проведении антиретровирусной терапии ВИЧ (с указанием даты назначения и даты отмены препарата, его коммерческое название, разовую дозу, схему применения и курсовую дозу#); причина окончания и эффективность лечения ВИЧ-инфекции. Под неэффективностью терапии подразумевается отсутствие должной динамики клинических и лабораторных показателей (уровень CD-4 и вирусной нагрузки) через 3 месяца после начала лечения. Резистентность к проводимой терапии косвенно оценивается на основании данных об отрицательной клинико-лабораторной динамике у пациента, первоначально "ответившего" на лечение.

7.3 Строка 24 - отражает наблюдавшиеся побочные эффекты специфической терапии ВИЧ-инфекции. Фиксируются все нежелательные проявления вне зависимости от их длительности и интенсивности.

7.4 Строка 25 - отражаются сведения о дате начала и окончания проведения терапии вирусного гепатита; обо всех назначаемых пациенту в связи с вирусным гепатитом лекарственных препаратах (этиопатогенетических, дезинтоксикационных, гепатопротективных и других) с указанием даты назначения и даты отмены препарата, его коммерческое название, разовую дозу, схему применения и курсовую дозу; причину окончания и эффективность терапии.#

8. Раздел "Диспансеризация":

8.1. Строка 26 - в хронологическом порядке отражаются: установленный в ходе каждой диспансеризации диагноз ВИЧ (по МКБ-10 и по классификации В.И. Покровского, 2001 г.) и ВГ, оппортунистические инфекции, другие сопутствующие заболевания и осложнения (в графе проставляется знак "+" или "-", в случае положительного ответа на полях указывается, какие проявления и/или осложнения выявлены), гинекологический анамнез, онкологические заболевания. * Если пациент являлся на прием чаще, то необходимо указывать даты и результаты осмотров на дополнительном листе.

8.2. Строка 27 - указываются сведения о специфической профилактике ВГВ у больных с ВИЧ-инфекцией. Отражается название вакцины, даты введения, эффективность вакцинации (дата и результат тестирования на антитела к HBsAg) и даты дополнительных вакцинаций, если базовая схема не привела к образованию протективного титра антител. Также вносятся данные о всех видах проводимой в отчетном году вакцинопрофилактики. Указывается название вакцины, дата начала вакцинации, сроки ревакцинации.

8.3. Строка 28 - отражает в хронологическом порядке своевременность прохождения пациентом диспансеризации в объеме, регламентированном действующими нормативными актами (приказом МЗМП РФ от 16.08.1994 г. N 170 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ" и приказами МЗиСР РФ от 13.08.2004 г. N 77 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией", от 30.05.2005 г. N 374 "Об утверждении стандарта оказания медицинской помощи детям, больным ВИЧ-инфекцией", от 30.05.2005 г. N 375 "Об утверждении стандарта профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку"), фиксирует оказание пациенту стационарной и амбулаторной помощи в период между прохождением диспансеризации в связи с ВИЧ-инфекцией и другими заболеваниями (в соответствующих графах проставляется знак "+" или "-", если пациент был госпитализирован, с указанием длительности стационарного лечения и оказывалась амбулаторная медицинская помощь, с указанием причины обращения), а также результаты экспертизы временной экспертизы (в графе проставляются обозначения: Т - если пациент трудоспособен# или временно нетрудоспосбен - если временно нетрудоспособен, в этом случае указывается число дней временной нетрудоспособности) и медико-социальной экспертизы (при выходе пациента на инвалидность по разным причинам, указывается группа инвалидности).

9. Строки 29 - 30 - указывается дата заполнения извещения и персонифицируется личность врача, данное извещение заполнившего.

2. Форма ВИЧ-II. Извещение о беременной с диагнозом ВИЧ-инфекции/ребенке, родившемся у женщины с диагнозом ВИЧ-инфекции

1. Извещение формы ВИЧ-II заполняется в случае принятия беременной женщиной, больной ВИЧ - инфекцией, решения о сохранении беременности и/или рождения ребенка у женщины, с впервые в период данной беременности (родов) установленным диагнозом ВИЧ-инфекции или женщины, имевшей в период данной беременности эпидемиологически значимый риск инфицирования ВИЧ.

Извещение подается в адрес краевого регистра больных с ВИЧ-инфекцией:

- в пятидневный срок с момента постановки ВИЧ-инфицированной беременной женщины, на учет по беременности;

- в трехдневный срок с момента рождения ребенка;

- далее в соответствии с установленными в строке 27 формы ВИЧ-II сроками обследования ребенка.

При постановке беременной на учет в Извещение заносятся только ее данные, при рождении ребенка фиксируются сведения о женщине и родившемся ребенке, далее заполняются только строки, касающиеся ребенка. При окончательном установлении диагноза ВИЧ у ребенка на него дополнительно подается извещение по форме ВИЧ-I.

В случае если диагноз ВИЧ-инфекции у женщины во время текущей беременности установлен впервые, то одновременно подается Извещение ВИЧ-I. В дальнейшем, после родоразрешения, при прохождении ею диспансеризации и/или получении лечения на нее заполняются соответствующие графы этого Извещения.

Если диагностика ВИЧ-инфекции у ребенка старше 18 месяцев послужила поводом обследования матери, у которой также была обнаружена ВИЧ-инфекция, то на каждого из них подается отдельное извещение по форме ВИЧ-I.

Ответственными за подачу извещения соответственно являются лечащий врач женской консультации, родильного дома, детской поликлиники, соматического или инфекционного стационара.

2. Строки с 1 по 10 - содержат сведения о паспортных данных матери и ребенка, месте их фактического проживания и социальном положении.

3. Строка 11 - эпидемиологическая группа матери (код). Заполняется в соответствии с требованиями к заполнению строки 08 формы ВИЧ-I. Если у беременной женщины имеются иные, кроме беременности, медико-социальные показания для обследования, то кодирование следует проводить в соответствии с ними.

4. Строки 12, 13 - срок беременности на момент постановки женщины на учет в женской консультации и динамика установления диагноза ВИЧ по отношению к текущей беременности (до настоящей беременности, во время беременности).

5. Строки 14, 15, 16, 17, 18 - диагноз ВИЧ-инфекции у матери на момент постановки на учет по беременности - заполняются аналогично таковы# формы ВИЧ-I.

6. Строка 19 - отражает ранее получаемую женщиной АРВТ с указанием схемы и дозы конкретных препаратов, тут же отмечается была ли прервана/изменена данная терапия в связи с беременностью и фиксируются модификации.

7. Строки 20 и 21 - отражают назначенную женщине химиопрофилактику с указанием даты и срока беременности, когда она была начата, схемы, дозы препаратов.

8. Строка 22 - фиксируются результаты динамического лабораторного обследования женщины в декретированные сроки. Обязательно указывается дата обследования.

9. Строки 23 - 25 отражают акушерский диагноз, проводимые манипуляции и избранный вариант родоразрешения.

10. Строка 26 - характеризует химиопрофилакику, проводимую в родах

11. Строка 27 - отражает рекомендуемые сроки и объем (представлены в виде таблицы) диспансеризации ребенка, родившегося у матери с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции. В строках таблицы, характеризующих физическое, соматическое, психомоторное развитие указывается "да" или "нет". Графа таблицы, соответствующая возрасту ребенка, заполняется при каждой плановой явке. Заполненная таким образом форма представляется в адрес регистра.

12. Строка 28 отражает, какое ЛПУ проводило лабораторное освидетельствование матери и ребенка.

13. Строка 29 характеризует дату назначения, длительность проведения и схему химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у ребенка.

14. Строка 30 - дата установления/снятия диагноза ВИЧ-инфекции у ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери. Вопрос об установлении диагноза ребенку, не достигшему возраста 18 месяцев, решается на основании совокупности клинико-лабораторных данных, ведущим из которых является детекция ДНК провируса# методом ПЦР, при этом результаты обследования должны быть воспроизведены дважды с интервалом не менее 2 месяцев.

В возрасте 18 месяцев диагноз ВИЧ-инфекции у ребенка, родившегося у ВИЧ-инфицированной женщины, может быть установлен только на основании серологических тестов; при этом диагноз ВИЧ-инфекции у ребенка должен быть либо подтвержден, либо снят.

15. Строка 31 - фиксируется, какое ЛПУ подтвердило/сняло диагноз ВИЧ-инфекции у ребенка.

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

17. Строки с 32, 33 - указываются сопутствующие заболевания, в том числе и инфекционные, и назначаемая в этой связи терапия.

18. Строки 34, 35 - отражают сведения о вакцинации с указанием названия вакцин, их этиологической направленности, даты проведения. Здесь же фиксируются сведения о медотводах и побочных реакциях на вакцину.

19. Строка 36 - сведения о госпитализациях ребенка

20. Строки 37-38 - указывается дата заполнения извещения и персонифицируется личность врача, данное извещение заполнившего.

Заместитель министра

А.Я. Деркач