Приложение 6. Положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Хабаровского края от 30 июля 2008 г. N 280 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 3 марта 2006 г. N 63

Положение
о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ)
(с изменениями от 30 июля 2008 г.)

1. Общие положения

Настоящее положение разработано в соответствии с Основами Законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан Российской Федерации", Законом "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", иными нормативными правовыми актами.

Положение определяет цели, задачи и порядок работы комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) - коллегиального органа контроля качества медицинской помощи (КМП) на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.

Рассмотрению на КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после проведенных патологоанатомических# или судебно-медицинских исследований, так и случаи, где вскрытие не проводилось.

Ответственным за организацию работы КИЛИ является главный врач учреждения здравоохранения, приказом которого определяется постоянный состав и порядок работы комиссии.

2. Цель работы КИЛИ

Цель - улучшение качества медицинской помощи.

Участие в работе по улучшению качества медицинской помощи в учреждении здравоохранения: анализ результатов экспертизы оказания медицинской помощи и патологоанатомического# исследования в случаях летальных исходов; подготовка мотивированных заключений для принятия руководством учреждения здравоохранения эффективных управленческих решений по профилактике выявляемых дефектов.

3. Задачи КИЛИ

- оценка качества медицинской помощи в случаях летальных исходов;

- оценка обоснованности отмены патологоанатомического# исследования в случаях, когда вскрытие не проводилось;

- оценка качества ведения медицинской документации;

- анализ причин несоответствия клинического и/или заключительного диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим# или судебно-медицинским исследованием;

- анализ причин возникновения дефектов и их негативных последствий;

- подготовка мотивированных заключений для принятия эффективных управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

4. Состав КИЛИ

В постоянный состав комиссии, назначаемый приказом главного врача, входят: председатель, секретарь, заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части, заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности.

Председатель Комиссии назначается главным врачом из числа заместителей главного врача. Кроме того, в работе комиссии принимают участие приглашенные лица (лечащий врач, заведующий отделением, патологоанатом, эксперты и т.д.), определяемые председателем комиссии. Участие в работе комиссии всех приглашенных на заседание строго обязательно.

Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ, за своевременное документальное обеспечение заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.

Ответственность за своевременное оповещение о проведении заседания КИЛИ постоянных членов комиссии и приглашенных лиц, а также за ведение документации КИЛИ (журнала заседаний КИЛИ, копий заключений КИЛИ и пр.) возлагается на секретаря комиссии.

5. Порядок работы КИЛИ при анализе отдельных случаев летальных исходов

При наступлении случая летального исхода заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности обеспечивает, в установленные в учреждении здравоохранения сроки, проведение экспертизы качества медицинской помощи по данному случаю, а также согласование результатов экспертизы. В случае невозможности согласования результатов экспертизы, заместителем главного врача по клинико-экспертной работе обеспечивается проведение независимой экспертизы случая.

Согласованные результаты экспертизы (при невозможности согласования - результаты независимой экспертизы) передаются для ознакомления заведующему отделением и лечащему врачу.

При несогласии с результатами экспертизы заведующий отделением и/или лечащий врач имеют право приложить к результатам экспертизы аргументированный протокол разногласий (в произвольной форме). Затем история болезни с протоколом вскрытия, согласованными результатами экспертизы (при несогласовании - независимой экспертизы) в установленные в учреждении здравоохранения сроки передаются секретарю комиссии для проведения заседания КИЛИ.

Регулярность проведения заседаний КИЛИ в учреждении здравоохранения определяется приказом главного врача.

На заседании КИЛИ лечащий врач или заведующий отделением информируют комиссию о данном клиническом случае, особенностях его течения, проводившемся лечении. Заместитель руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности или эксперт докладывают результаты экспертизы качества медицинской помощи. В случае несогласования результатов экспертизы до заседания КИЛИ, докладываются мнения экспертов, проводивших экспертизу, а также результаты независимой экспертизы. При проведении патологоанатомического# исследования свою точку зрения на особенности данного случая, дефекты ведения больного и медицинской документации, ошибки прижизненной диагностики, причины диагностической ошибки, ее категорию и значимость для наступившего летального исхода излагает патологоанатом. При несогласии с результатами экспертизы свое аргументированное мнение высказывают заведующий отделением и/или лечащий врач.

При неудовлетворенности представленными результатами экспертизы на заседании КИЛИ может быть принято решение о проведении повторной (в том числе и независимой) метаэкспертизы качества медицинской помощи с повторным разбором данного случая на последующих заседаниях.

Результатом работы КИЛИ являются:

- заключение о качестве оказания медицинской помощи с указанием основных выявленных дефектов, описанием их реальных и возможных последствий, возможных причин их возникновения;

- рекомендации по предотвращению дефектов;

- решение, при необходимости, о проведении дополнительного разбора данного летального случая на врачебной комиссии (КЭК).

При выявлении на предыдущих этапах медицинской помощи (в другом учреждении здравоохранения) дефектов диагностики и лечения, главный врач, по представлению председателя КИЛИ, должен проинформировать администрацию этого учреждения о результатах комиссионного разбора.

Результаты работы КИЛИ регистрируются секретарем в специальном журнале заседаний КИЛИ, где отмечаются даты заседания, состав присутствующих, номера историй болезни, протоколов вскрытий, паспортные данные умерших, а также заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании. Копия указанного заключения вклеивается секретарем в историю болезни, а в случае произведенного вскрытия копия заключения передается также патологоанатому для вклеивания в протокол вскрытия.

Председатель КИЛИ представляет главному врачу в письменном виде краткий отчет о каждом заседании комиссии.

По результатам проведения КИЛИ необходимые изменения, выявленные в процессе разбора, вносятся заместителем руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности в протокол экспертизы, считающийся окончательным.

Окончательные варианты протоколов экспертизы хранятся в соответствующей базе данных у заместителя руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности для последующего проведения расчета показателей и анализа состояния КМП в совокупности случаев с летальными исходами.

6. Порядок работы КИЛИ при изучении совокупности случаев летальных исходов

Не реже 2 раз в год, по распоряжению председателя КИЛИ, заместителем руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности проводится обобщение показателей качества медицинской помощи по совокупности случаев летальных исходов (за истекший период), сгруппированных по отделениям учреждения здравоохранения и нозологическим формам.

По результатам проведенного анализа готовится проект управленческого решения, направленного на улучшение состояния качества медицинской помощи. Проект представляется председателем КИЛИ главному врачу. Результаты анализа состояния качества медицинской помощи и проект управленческого решения регистрируются секретарем в журнале заседаний КИЛИ.

Первый заместитель министра

И.В. Балабкин