Приложение 9. Схема записи в медицинской карте амбулаторного больного

Приложение 9
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 3 марта 2006 г. N 63

                                    Схема

               записи в медицинской карте амбулаторного больного

1. Первичный осмотр пациента Дата осмотра, время. Терапевт (хирург, невролог, врач другой специальности). На приеме (на дому: вызов, активно). 1. Жалобы 2. Анамнез заболевания 3.Экспертный анамнез, эпиданамнез, анамнез жизни 4. Объективные данные 5. Диагноз по МКБ-10, обосно- вание нетрудоспособности 6. экспертное заключение о трудоспособности: - трудоспособен, - нетрудоспособен (выдан л/н N с..... по ....., явка на прием к врачу (активное посещение на дому) .......... (дата) Подпись лечащего врача (разборчиво)

Назначения: 1. Режим 2. Обследование 3. Лечение (наименование препаратов, разовая, суточная доза, курс лечения). Указать N бесплатного (льготного) рецепта 4. Консультации специалистов (при необходимости#

2. Повторный осмотр пациента Дата осмотра, время. Терапевт (хирург, невролог, врач другой специальности). На приеме (на дому: вызов, активно) 1. Динамика состояния (улучшение, ухудшение) 2. Жалобы 3. Объективные данные (в динамике) 4. Диагноз (развернуты по МКБ-10) 5. Экспертное решение о трудоспо- собности (трудоспособен, нетрудо- способен). Указать число дней нетрудоспособности на момент осмотра л/н (серия и N) продлен с.... по .... явка к врачу ______ (дата) Подпись лечащего врача (разборчиво)

Назначения (аналогично первичному осмотру), при необходимости корректировка лечения и обследования

                  Представление на врачебную комиссию

(схема записи в медицинской карте амбулаторного, стационарного больного)

Дата представления на комиссию __________________________________________

1. Жалобы на момент осмотра и направления на комиссию

2. Объективные данные

3. Диагноз (по МКБ-10)

4. Цель направления на комиссию (указать):

- продление листка нетрудоспособности;

- направление на медико-социальную экспертизу (утверждение направления на

  МСЭ);

- направление на санаторно-курортное лечение;

- льготное лекарственное обеспечение;

- направление на лечение за пределы края;

- заключение о профессиональной пригодности;

- прочие  (улучшение  жилищных  условий, рекомендации по трудоустройству,

  академические отпуска и т.д.)

5. При  решении  вопроса о продлении листка нетрудоспособности необходимо

   указать:

- N листка нетрудоспособности;

- число дней временной нетрудоспособности на момент осмотра и направления

  на комиссию;

- данные  обследования,  подтверждающие  необходимость  продления  листка

  нетрудоспособности;

- трудовой прогноз

Подпись лечащего врача (разборчиво)

                    Заключение врачебной комиссии

(схема записи  в медицинской карте амбулаторного, стационарного больного)

Протокол N ______________ от ____________ 200___ года

Посещение на врачебной комиссии: впервые, 2-е, 3-е и т.д.

Нетрудоспособен(а) с ____________, дней нетрудоспособности ______________

Диагноз (по МКБ-10) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лечение получал (а):

в стационаре (где) ____________________________ с _________ по _________,

амбулаторно с ____________ по ______________,

реабилитация (где) _____________________________ с _________ по _________

Эффект от проведенного лечения (указать)

Жалобы на _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:

Трудовой прогноз: благоприятный, неблагоприятный

- признан(а)   временно   нетрудоспособным,   продлено   лечение,  листок

  нетрудоспособности серия N __________ продлен с _________ по __________

- изменен диагноз _______________________________________________________

- назначено   дополнительное  обследование,  консультации,  направлен  на

  госпитализацию ________________________________________________________

- признан  трудоспособным  (с  временным трудоустройством, без временного

  трудоустройства) ______________________________________________________

- утверждено   направление   на   МСЭ:   первичное  (ВН  непрерывно,   ВН

  с   перерывом),   очередное  переосвидетельствование,  на  консультацию

_________________________________________________________________________

- утверждена санаторно-курортная карта __________________________________

- в утверждении санаторно-курортной карты отказано (основание)

_________________________________________________________________________

- утвержден рецепт ______________________________________________________

(по  жизненным  показаниям,  по заключению специализированного учреждения

здравоохранения и т.д.)

- в утверждении рецепта отказано (основание) ____________________________

РЕКОМЕНДАЦИИ: обследованию ______________________________________________

              лечению ____________________________________________ и т.д.

Явка на прием к врачу ____________________________

Подписи членов врачебной комиссии:

Первый заместитель министра

И.В. Балабкин