Приложение 4. Карта для оценки стоматологического статуса по ВОЗ (1995)

Приложение 4
к приказу министра#
здравоохранения края
от 9 февраля 2007 г. N 33

            Карта для оценки стоматологического статуса по ВОЗ (1995)

                                                                             /-----\

Страна ___________________                       индентификационный номер    | | | |

                                                                             \-----/

____________________________________________________________________________________

_______________

N работы            год  месяц         день      индентификаци-    исследователь

оригинал/копия                                     онный N

    /-------\        /-------\         /---\           /-------\       /-\       /-\

 (1)| | | | |(4)  (5)| | | | |(8)   (9)| | |(10)   (11)| | | | |(14)   | |(15)   | |

(16)\-------/        \-------/         \---/           \-------/       \-/       \-/

____________________________________________________________________________________

_______________

Общая информация                                               Другая        Дата

(специальный код)

Ф.И.О. ______________________________________

                  год месяц

                  /-------\                     /-\                              /-\

дата          (17)| | | | |(20)     профессия   | |                              | |

рождения          \-------/                     \-/(25) ------------------       \-/

(29)

                  /---\               геогр            /---\                     /-\

Возраст, лет  (21)| | |(22)           Положение    (26)| | |(27)                 | |

                  \---/     _________   (30)           \---/                     \-/

                  /-\                            /-\

Пол(М-1, Ж-2)     | |                 место      | |  Замечания             при

обследовании      \-/(23)             нахождения \-/

                  /-\                        1 - город                           /-\

                  | |      причины _________     2 - пригород    (28)            | |

                  \-/(24)                    3 - село                            \-/

Этническая группа

(31)                                                   --------------

0 - нет

1 - да

------------------------------------------------------------------------------------

-----------

Внешний осмотр                  Состояние височно-нижнечелюстного сустава

0 - нормальное                  Симптомы      Признаки

1 - язвы, некротические         0 - нет       0 - нет      щелканье              /-\

изменения, эрозии,                                                               |-|

трещины (голова, шея,                                                            \-/

конечности)

             (34)

2 - язвы, некротические         1 - да        1 - да       напряжение при

изменения, эрозии,                                         пальпации

трещины (нос, щеки,

подбородок)

             (35)

3 - язвы,некротические          9 - не        9 - не       ограничение     суставной

изменения, эрозии,              зарег-вано    зарег-вано

трещины (углы рта)

подвижности

4 - язвы, некротические

изменения, эрозии,                                                               /-\

трещины (красная кайма губ)                                    менее 30 мм  при  | |

              (36)                                             открывании        \-/

5 -

6 - аномалии верхних и

нижних губ

7 - увеличение лимфатических          /-\               /-\

узлов (голова, шея)                   | |               | |

8 - другие дистрофические изменения   \-/(32)           \-/(33)

лица и челюстей

9 - не зарегистрировано

____________________________________________________________________________________

____________

Состояние слизистой оболочки полости рта                Локализация

0 - нормальное                                          0 - красная кайма губ

1 - малигнезирующая опухоль       /-\ /-\               1 - углы рта

2 - лейкоплакия               (37)| | | |(40)           2 - губы

3 - красный плоский лишай         \-/ \-/               3 - борозды

4 - изъязвления (офтозные,                              4 - слизистая щеки

герпетические,травматические)

5 - язвенно-некротический         /-\ /-\               5 - дно полости рта

гингивит                      (38)| | | |(41)

6 - кандидоз                      \-/ \-/               6 - язык

7 - абсцесс                                             7 - твердое и/или

                                  /-\ /-\               мягкое небо

8 - другое состояние          (39)| | | |(42)           8 - переходная складка/десна

9 - не зарегистрировано           \-/ \-/               9 - не зарегистрировано

____________________________________________________________________________________

____________

Некариозные поражения/гипоплазия                         Флюороз

Постоянные зубы

                                 14 13 12 11 21 22 23 24

0 - нормальное                 /---------------\         0 - нормальное

1 - ограниченное изменение (43)|-+-----------+-|(50)     1 - начальный

прозрачности эмали             \-/           \-/

2 - диффузное изменение    (51)                 (52)     2 - очень легкий

прозрачности эмали

(53)

3 - гипоплазия                46              36         3 - легкий

4 - другой дефект                                        4 - средний

5 - ограниченные и/или                                   5 - тяжелый

диффузные

6 - ограниченное изменение                               8 - исключенный

прозрачности эмали и гипоплазия

7 - диффузное изменение                                  9 - не зарегистрировано

прозрачности эмали и гипоплазия

8 - все три состояния

9 - не зарегистрировано

____________________________________________________________________________________

____________

CPI                 17/16  11  26/27                Потеря            Эпитэлиального

Прикрепления           /--------\

0 - здоровы            |  |  |  |                  0-0 - 3 мм              17/16  11

26/27                  \--------/                                         /--------\

1 - кровоточивость (54)          (56)              1-4 - 5 мм             |  |  |  |

                                                                      (60)\--------/

*3 - карман 4-5 мм     /--------\                  2-6 - 8 мм

(62)                   |  |  |  |                                         /--------\

*4 - карман 6      (57)\--------/(59)              3-9 - 11 мм            |  |  |  |

и более мм                                                            (63)\--------/

Х - исключенный     47/46  31  36/37                Х - исключенный

секстант                                            секстант

(65)

9 - не зарегистрировано                             9 - не зарегистрировано 47/46 31

36/37

*не кодируется для возрастной группы от 14 лет и старше

____________________________________________________________________________________

____________

Примечания

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

________________________________________