Приложение 3. Карта персонифицированного учета отдельных категорий граждан, реализующих право по льготному зубному протезированию, в том числе ремонту зубных протезов, за счет средств краевого бюджета

Приложение 3
к приказу министра#
здравоохранения края
от 9 февраля 2006 г. N 33

                                   Карта

персонифицированного учета отдельных категорий граждан, реализующих право

по льготному зубному протезированию, в том числе ремонту зубных протезов,

                    за счет средств краевого бюджета

                    за ________________ 200_ года

_________________________________________________________________________

                (наименование учреждения здравоохранения)

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес

Социаль- ный статус пациента

N удосто- верения, подтвер- ждающего статус

СНИЛС пациента

Даты

Срок ожидания

Фами- лия

Имя

Отче- ство

Наиме- нование населен- ного пункта

Наиме- нование улицы

Дом

квртира

Обращения

Осмотра

Протезирования (ремонта)

теку- щего

преды- дущего

плани- руемая

фактическая

1

2

3

4

5

6

7

Продолжение таблицы

Объем зубного протезирования в рублях		СНИЛС врача, выполнившего работу
план	факт	Предыдущее	Текущее
8		9

Подпись руководителя медицинского учреждения

Согласовано (руководитель отдела социальной защиты города, муниципального

района)