Приложение 5. Форма отчета о фактически выполненных работах по льготному зубному протезированию, в том числе ремонту зубных протезов, за счет средств краевого бюджета

Приложение 5
к приказу министра#
здравоохранения края
от 9 февраля 2007 г. N 33

                                Форма отчета

  о фактически выполненных работах по льготному зубному протезированию,

  в том числе ремонту зубных протезов, за счет средств краевого бюджета

                      за _________________ 200_ г.

        ___________________________________________________

             (наименование муниципального образования

                      и медицинского учреждения)

Категория льготников	Очередность на начало года	Обратилось за отчетный период	Число лиц получивших льготу за отчетный период			Состоит в очереди на конец отчетного периода	Фактические затраты (тыс. руб.)
							Всего	В том числе
			Всего	В том числе
								На изготовление зубных протезов	На проведение ремонта зубных протезов
				Изготовлено зубных протезов	Проведен ремонт зубных протезов
Труженики тыла
Ветераны труда и приравненные к ним лицам
реабилитированные лица и лица, пострадавшие от политических репрессий
Граждане пожилого возраста
Всего

Подпись руководителя медицинского учреждения

Заместитель начальника управления                      И.Д. Филимончикова

Продолжение таблицы

Категория льготников	Планируемые средства (тыс. руб.)			Профинансировано (тыс. руб.)			Всего оказана помощь	Средняя стоимость 1 случая
	Всего	В том числе		Всего	В том числе
		На изготовление зубных протезов	На проведение ремонта зубных протезов		На изготовление зубных протезов	На проведение ремонта зубных протезов
Труженики тыла
Ветераны труда и приравненные к ним лицам
реабилитированные лица и лица, пострадавшие от политических репрессий
Граждане пожилого возраста
Всего

Подпись руководителя медицинского учреждения