Приложение 5. Форма отчета о фактически выполненных работах по льготному зубному протезированию, в том числе ремонту зубных протезов, за счет средств краевого бюджета

Приложение 5
к приказу министра#
здравоохранения края
от 9 февраля 2007 г. N 33

                                Форма отчета

  о фактически выполненных работах по льготному зубному протезированию,

  в том числе ремонту зубных протезов, за счет средств краевого бюджета

                      за _________________ 200_ г.

        ___________________________________________________

             (наименование муниципального образования

                      и медицинского учреждения)

Категория льготников	Очередность на начало года	Обратилось за отчетный период	Число лиц получивших льготу за отчетный период			Состоит в очереди на конец отчетного периода	Фактические затраты (тыс. руб.)
							Всего	В том числе
			Всего	В том числе
								На изготовление зубных протезов	На проведение ремонта зубных протезов
				Изготовлено зубных протезов	Проведен ремонт зубных протезов
Труженики тыла
Ветераны труда и приравненные к ним лицам
реабилитированные лица и лица, пострадавшие от политических репрессий
Граждане пожилого возраста
Всего

Подпись руководителя медицинского учреждения

Заместитель начальника управления                      И.Д. Филимончикова

Продолжение таб