Приложение 1. Лист ожидания на оказание высокотехнологичной медицинской помо в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агенству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологического агентству и РАМН

Приложение 1

                              Лист ожидания

          на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

        в федеральных специализированных медицинских учреждениях,

       подведомственных Федеральному агенству# по здравоохранению

       и социальному развитию, Федеральному медико-биологического#

                            агентству и РАМН

                  учреждения ___________________________ , число

                                    месяц год

N п/п

ФИО

Дата рожде- ния

Адрес боль- ного

СНИЛС

Социальный статус больного

Диагноз по МКБ 10

Наимено- вание ФСМУ

Предполагаемый

Дата направ- ления

Дата консуль- тации ФСМУ

Решение комиссии ФСМУ

Первично/ повторно

Срок ожида- ния

Дата госпитали- зации

Дата выписки

Вид оказан- ной ВМП (код)

Реко- менда- ции и дата пов- тор- ного курса

Профиль (код)

Вид (код)

план

факт

Заместитель главного врача по КЭР                                 подпись