Приложение 3. Форма заявления о согласовании мест(А) размещения объекта (ОВ) игорного бизнеса

Приложение 3
к постановлению главы
Ванинского муниципального района
от 14 декабря 2007 г. N 466

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О СОГЛАСОВАНИИ МЕСТ(А) РАЗМЕЩЕНИЯ

                       ОБЪЕКТА(ОВ) ИГОРНОГО БИЗНЕСА

Организатор игорного заведения (организатор тотализатора) _______________

_________________________________________________________________________

    (наименование и организационно-правовая форма юридического лица -

                         для юридических лиц

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность,-

                  для индивидуального предпринимателя)

Местонахождение:

Юридический адрес, телефон: _____________________________________________

Фактический адрес, телефон: _____________________________________________

Зарегистрированный ______________________________________________________

                            (наименование регистрационного органа)

Свидетельство о государственной регистрации

серия __________________, N __________________от _______________________,

р/с ____________________________ в банке _______________________________,

к/с ______________________________, БИК ________________________________,

ИНН __________________________, КПП _____________________________________

Лицензия на ______________________________________________________ выдана

                             (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

          (дата выдачи, наименование органа, выдавшего лицензию)

на срок ______ до ____________________________, серия ______, N ________,

               (дата окончания действия лицензии)

просит    согласовать    размещение    объекта(ов)    игорного   бизнеса,

расположенного(ых):

N п/п	Объект(ы) игорного бизнеса	Количество объектов игорного бизнеса	S (кв. м) помещения (для казино, зала игровых автоматов, букмекерской конторы, тотализатора)	Адрес расположения объекта игорного бизнеса
1	2	3	4	5
1	Казино
2	Игровой стол
3	Зал игровых автоматов
4	Игровые автоматы
5	Букмекерская контора
6	Касса букмекерской конторы
7	Тотализатор
8	Касса тотализатора

  С  условиями и требованиями, а также законами, правилами и положениями,

регулирующими   осуществление  данного  вида  деятельности, ознакомлен  и

обязуюсь выполнять.

Руководитель ___________________   ______________________________________

                  (подпись)               (фамилия, имя, отчество)

                   М.П.     "____" ______________ 200 __ г.