Приложение 17. Форма извещения о беременной с диагнозом кровоконтактного вирусного гепатита/ребенке, родившемся у женщины с диагнозом кровоконтактного вирусного гепатита (нужное подчеркнуть) (конфиденциальность гарантируется получателем информации)

Приложение 17
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 8 февраля 2006 г. N 32

                                                                   ВГ-III

                                   Форма

      извещения о беременной с диагнозом кровоконтактного вирусного

   гепатита/ребенке, родившемся у женщины с диагнозом кровоконтактного

       вирусного гепатита (нужное подчеркнуть) (конфиденциальность

                 гарантируется получателем информации)

01. Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение __________

02. Фамилия ______________ Имя _____________ Отчество ____________ матери

03. Фамилия ______________ Имя _____________ Отчество ___________ ребенка

04. Дата рождения матери: число ____________ месяц __________ год _______

05. Дата рождения ребенка: число ___________ месяц __________ год _______

06. Пол ребенка _____________________ 07. Вес ребенка ___________________

08. Этническая группа: матери ________________ ребенка __________________

09. Место проживания ____________________________________________________

10. Социальное положение матери _________________________________________

11. Эпидемиологическая группа матери (код) ______________________________

12. Срок беременности при постановке на учет ____________________________

13. Диагноз ВГ у матери установлен _________________________ до настоящей

                                              (дата)

             /-\                       /-\

беременности \-/ во время беременности \-/

14. Данные клинического осмотра _________________________________________

15. Дата __________ и результаты лабораторного обследования женщины в III

триместре беременности:

   1. Гепатит B: _HBsAg _________________ а/т HBsAg _____________________

      HBeAg _____________ а/т HBeAg ___________ а/т HBcorIgG ____________

      IgM  _____________ а/т HDV    _____________________________________

   2. Гепатит С: а/т HCV IgG ______________ а/т HCV IgM _________________

                 а/т ВИЧ ________________________________________________

      подтверждающий тест: cor _______ NS  _______ NS  _______ NS  ______

                                         3           4           5

   3. биохимический анализ: билирубин ______ АлТ ______ АсТ _____ЩФ _____

   4. ПЦР: HBV ______ HCV ______ генотип HCV _____ число копий HCV ______

   5. УЗИ органов брюшной полости _______________________________________

_________________________________________________________________________

16. Дата ________ и результаты инструментально-лабораторного обследования

ребенка

Параметры	Сроки проведения обследования
	7 - 14 дн.	1 мес.	3 мес.	6 мес.	12 мес.	18 мес.
HBsAg
HBeAg
а/т HBs
а/т HBe
а/т HBcor Ig M
а/т HBcor Ig G
а/т HCV Ig G Ig M cor NS 3 NS 4 NS 5
а/т HDV Ig G
Ig M
DNA HBV
RNA HCV кол-во копий генотип
о. белок, г/л
билирубин, мкмоль/л
АлТ, МЕ/л
АсТ, МЕ/л
ЩФ, нмоль/л
тимоловая проба, ед.
эритроциты, 12 10 /л
гемоглобин, г/л
лейкоциты, 9 10 /л
тромбоциты, 9 10 /л
УЗИ печени, селезенки сосуды печени щитовидной железы
ЭКГ
ЦИК, ед
криоглобулины
Дополнительные (указать)

* - качественные показатели указываются - полож/отр.

17. Лечебное учреждение, проводившее лабораторное обследование

матери _____________________ ребенка ____________________________________

18. Дата    установления/снятия     (подчеркнуть)    диагноза    ребенка:

число _____________ месяц ____________ год ___________

19. Лечебное учреждение, установившее диагноз матери ____________________

ребенка _____________

20. Путь заражения матери:

/-\                                /-\

\-/ половой                        \-/ парентеральный-наркотический

/-\                                /-\

\-/ нозокомиальный                 \-/ профессиональный

/-\

\-/ неустановленный

21. Диагноз   кровоконтактного    вирусного   по#  классификации   МКБ-10

пересмотра:

1. у матери:

       /-\            /-\            /-\            /-\            /-\

В 16.0 \-/     В 16.1 \-/     В 16.2 \-/     В 16.9 \-/     В 17.0 \-/

       /-\            /-\            /-\            /-\            /-\

В 17.1 \-/     В 17.8 \-/     В 18.0 \-/     В 18.1 \-/     В 18.2 \-/

       /-\            /-\

В 18.8 \-/     В 18.9 \-/

2. у ребенка:

       /-\            /-\            /-\            /-\            /-\

В 16.0 \-/     В 16.1 \-/     В 16.2 \-/     В 16.9 \-/     В 17.0 \-/

       /-\            /-\            /-\            /-\            /-\

В 17.1 \-/     В 17.8 \-/     В 18.0 \-/     В 18.1 \-/     В 18.2 \-/

       /-\            /-\

В 18.8 \-/     В 18.9 \-/

                                                               /-\

Перинатальный контакт с кровоконтактным вирусным гепатитом     \-/

22. Фаза биологического цикла вируса:

                                        /-\                /-\

                              у матери  \-/ интеграция     \-/ репликация

                                        /-\                /-\

                              у ребенка \-/ интеграция     \-/ репликация

23. Степень клинико-лабораторной активности процесса:

            /-\                 /-\               /-\

у матери    \-/ минимальная     \-/ умеренная     \-/ высокая

            /-\                 /-\               /-\

у ребенка   \-/ минимальная     \-/ умеренная     \-/ высокая

24. Внепеченочные проявления у матери ___________________________________

у ребенка _______________________________________________________________

                                   (указать)

25. Ранее получаемые матерью виды терапии _______________________________

26. Рекомендованный ребенку вариант терапии:

/-\

\-/ этиопатогенетическая: 1. монотерапия препаратами интерферона

                          2. комбинированная с использованием ___________

/-\

\-/ симптоматическая: 1. дезинтоксикационная ____________________________

                      2. гепатопротективная _____________________________

                      3. иная (указать) _________________________________

27. Сведения о вакцинации ребенка против гепатита В:

V1 _______________________ V2 ___________________ V3 ____________________

28. Дата заполнения извещения: число _________ месяц _________ год ______

29. Фамилия, имя, отчество врача, заполнившего извещение ________________

Телефон ___________________________ Подпись врача _______________________