Приложение 13. Форма извещения о беременной с диагнозом ВИЧ-инфекции/ребенке, родившемся у женщины с диагнозом ВИЧ-инфекции

Приложение 13
к приказу
министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 8 февраля 2006 г. N 32

                                                                   ВИЧ-II

                             Форма извещения

        о беременной с диагнозом ВИЧ-инфекции/ребенке, родившемся

         у женщины с диагнозом ВИЧ-инфекции (нужное подчеркнуть)

        (конфиденциальность гарантируется получателем информации)

01. Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение __________

02. Фамилия ______________ Имя _____________ Отчество ____________ матери

03. Фамилия ______________ Имя _____________ Отчество ___________ ребенка

04. Дата рождения матери: число ____________ месяц __________ год _______

05. Дата рождения ребенка: число ___________ месяц __________ год _______

06. Пол ребенка _____________________ 07. Вес ребенка ___________________

08. Этническая группа: матери ________________ ребенка __________________

09. Место проживания ____________________________________________________

10. Социальное положение матери _________________________________________

11. Эпидемиологическая группа матери (код) ______________________________

12. Срок беременности при постановке на учет ____________________________

13. Диагноз ВИЧ у матери установлен ________________________ до настоящей

                                             (дата)

             /-\          /-\

беременности \-/ во время \-/ беременности на сроке ______________ недель

14. Диагноз ВИЧ-инфекции

по классификации МКБ-10 пересмотра     по классификации В.И. Покровского,

                                       2001 г. стадия:

/-\                                    /-\

\-/ В 20. _____________________        \-/ 2 _____________________

/-\                                    /-\

\-/ В 21. _____________________        \-/ 3 _____________________

/-\

\-/ В 22  _____________________

/-\                                    /-\

\-/ В 23. _____________________        \-/ 4 _____________________

/-\                                    /-\

\-/ В 24. _____________________        \-/ 5 _____________________

                                 фаза:

                                       /-\            /-\

                                       \-/ ремиссия   \-/обострение

15. Диагноз   кровоконтактного   вирусного  гепатита,  оппортунистических

инфекций  у  матери  на  момент   выявления   по   классификации   МКБ-10

пересмотра: _____________________________________________________________

                             (указать шифр по МКБ-10)

16. Диагноз   вирусного   гепатита,  оппортунистических  инфекций  матери

установлен ____________ (дата):

17. Данные клинического осмотра матери __________________________________

_________________________________________________________________________

18. Дата _____________ и результаты первичного лабораторного обследования

женщины

   1. Иммуноблот на а/т ВИЧ _____________________________________________

   2. Иммунный статус ___________________________________________________

   3. Вирусная нагрузка ВИЧ _____________________________________________

   4. Гепатит B: HBsAg ___________________ а/т HBsAg ____________________

      HBeAg _____________ а/т HBeAg ___________ а/т HBcorIgG ____________

      Ig M  _____________ а/т HDV   _____________________________________

   5. Гепатит С: а/т HCV IgG ________________ а/т HCV IgM _______________

      подтверждающий тест: cor _______ NS  _______ NS  _______ NS  ______

                                         3           4           5

   6. Биохимический анализ: билирубин ______ АлТ ______ АсТ ____ ЩФ _____

   7. ПЦР: ВГВ ______________; ВГС ______________, генотип HCV __________

   8. Вирусная нагрузка: ВГС _____________________ ВГВ __________________

19. Ранее получаемая матерью терапия (указать) __________________________

прекращена/изменена (подчеркнуть) _______________ (дата) ________________

_________________________________________________________________ (схема)

20. Химиопрофилактика назначена  ________________________________________

(дата) с __________________________ недели беременности, с использованием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Схема химиопрофилактики изменена _____________________________ (дата)

_________________ недели беременности, с использованием _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Результаты динамического лабораторного обследования матери:

Параметры	Сроки проведения обследования
	Начало химиопрофи- лактики	Ч/з 2 недели	Ч/з 4 недели	Ч/з 8 недель	Ч/з 12 недель	За 4 недели до родов
	дата	дата	дата	дата	дата	дата
9 CD-4 10 /л
9 CD-8 10 /л
ИРИ. ед.
RNA НIV, тыс копий		Х		Х
эритроциты, 12 10 /л
гемоглобин, г/л
лейкоциты, 9 10 /л
тромбоциты, 9 10 /л
о. белок, г/л
билирубин, мкмоль/л
АлТ, МЕ/л
АсТ, МЕ/л
ЩФ, нмоль/л
тимоловая проба, ед.

23. Развернутый акушерско-гинеколгическии# диагноз ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Проводимые акушерские манипуляции ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Вариант родоразрешения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Химиопрофилактика в родах проводилась _______________________________

(дата) с использованием _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

27. Результаты инструментально-лабораторного обследования ребенка

Параметры	Сроки проведения обследования
	При рождении	3 мес.	6 мес.	9 мес.	12 мес.	15 мес.	18 мес
	дата	дата	дата	дата	дата	дата	дата
DNA HIV				Х	Х	Х	Х
Антитела ВИЧ	Х	Х	Х
Иммуноблот	Х	Х	Х	Х
9 CD-4 10 /л	Х	Х		Х		Х
9 CD-8 10 /л	Х	Х		Х		Х
ИРИ	Х	Х		Х		Х
Ig A M G	Х	Х		Х
эритроциты, 12 10 /л
гемоглобин, г/л
лейкоциты, 9 10 /л
тромбоциты, 9 10 /л
о. белок, г/л		Х		Х		Х
Альбумин, г/л		Х		Х		Х
мочевина
креатинин
билирубин, мкмоль/л
глюкоза
ЛДГ
АлТ, МЕ/л
АсТ, МЕ/л
HBsAg
a/т HBs
а/т HCV Ig G Ig M cor NS 3 NS 4 NS 5
а/т HDV Ig M Ig G
DNA HBV				Х		Х
RNA HCV				Х		Х
рост
вес
Окружность головы
Физическое развитие соответствует возрасту
Соматическое развитие соответствует возрасту
Психомоторное развитие соответствует возрасту

* - качественные показатели указываются - полож/отр.

28. Лечебное   учреждение,    проводившее    лабораторное    обследование

матери ___________________ ребенка ______________________________________

29. Профилактика  вертикальной  передачи ВИЧ - инфекции назначена ребенку

_______________ (дата) на срок _______________ дней/недель по схеме _____

_________________________________________________________________________

30. Дата установления/снятия (подчеркнуть) диагноза ВИЧ-инфекции ребенка:

число __________ месяц ______________ год ________________

31. Лечебное учреждение, установившее диагноз ВИЧ-инфекции ребенку ______

_________________________________________________________________________

32. Сопутствующие заболевания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

33. Сопутствующее лечение _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (указать)

34. Сведения о вакцинации ребенка против гепатита В: V1 _________________

V2 _____________________ V3 _____________________

35. Сведения  о  вакцинации  ребенка  против  гриппа,  полиомиелита и др.

инфекций: название вакцины ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

36. Госпитализации ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

37. Дата заполнения извещения: число ________ месяц _________ год _______

38. Фамилия, имя, отчество врача, заполнившего извещение ________________

Телефон _____________________     Подпись врача _________________________