Приложение 15. Форма извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом кровоконтактного вирусного гепатита (конфиденциальность гарантируется получателем информации)

Приложение 15
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 8 февраля 2006 г. N 32

                                                                     ВГ-I

                             Форма извещения

   о больном с впервые в жизни установленным диагнозом кровоконтактного

          вирусного гепатита (конфиденциальность гарантируется

                           получателем информации)

01. Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение __________

02. Фамилия _____________ Имя _____________ Отчество ___________ больного

03. Дата рождения: число ______________ месяц _______________ год _______

04. Пол _____________________ 05. Этническая группа _____________________

06. Место проживания ____________________________________________________

07. Социальное положение ________________________________________________

08. Эпидемиологическая группа (код) _____________________________________

09. Предполагаемая длительность заболевания _____________________________

10. Дата  первого  обращения  в  медицинское учреждение (любое) по поводу

данного заболевания:

число _______________ месяц ____________________ год ____________________

11. Сведения о ранее перенесенных вирусных гепатитах ____________________

12. Данные клинического осмотра _________________________________________

13. Дата __________________________ и результаты первичного лабораторного

обследования:

   1. Гепатит B: HBsAg __________________ а/т HBsAg _____________________

      HBeAg _____________ а/т HBeAg ___________ а/т HBcorIgG ____________

      IgM   _____________ а/т HDV   _____________________________________

   2. Гепатит С: а/т HCV IgG ______________ а/т HCV IgM _________________

                 а/т ВИЧ ________________________________________________

      подтверждающий тест: cor _______ NS  _______ NS  _______ NS  ______

                                         3           4           5

   3. биохимический анализ: билирубин ______ АлТ ______ АсТ ____ ЩФ _____

   4. ПЦР: HBV ______ HCV ______ генотип HCV _____ число копий HCV ______

   5. УЗИ органов брюшной полости _______________________________________

_________________________________________________________________________

14. Лечебное учреждение, проводившее лабораторное обследование __________

15. Дата установления диагноза: число ________ месяц ________ год _______

16. Лечебное учреждение, установившее диагноз ___________________________

17. Путь заражения:

/-\                                /-\

\-/ половой                        \-/ парентеральный-наркотический

/-\                                /-\

\-/ нозокомиальный*                \-/ профессиональный*

/-\                                /-\

\-/ неустановленный                \-/ перинатальный**

18. Диагноз кровоконтактного вирусного гепатита по  классификации  МКБ-10

пересмотра:

       /-\            /-\            /-\            /-\            /-\

В 16.0 \-/     В 16.1 \-/     В 16.2 \-/     В 16.9 \-/     В 17.0 \-/

       /-\            /-\            /-\            /-\            /-\

В 17.1 \-/     В 17.8 \-/     В 18.0 \-/     В 18.1 \-/     В 18.2 \-/

       /-\            /-\

В 18.8 \-/     В 18.9 \-/

                                      /-\                /-\

19. Фаза биологического цикла вируса: \-/ интеграция     \-/ репликация

20. Степень клинико-лабораторной активности процесса:

/-\                       /-\                     /-\

\-/ минимальная           \-/ умеренная           \-/ высокая

21. Внепеченочные проявления ____________________________________________

                                              (указать)

22. Рекомендованный вариант терапии:

/-\

\-/ этиопатогенетическая: 1. монотерапия препаратами интерферона

                          2. комбинированная с использованием ___________

/-\

\-/ симптоматическая: 1. дезинтоксикационная

                      2. гепатопротективная

                      3. иная (указать) _________________________________

23. Рекомендовано явиться для динамического наблюдения __________________

24. Оценка трудоспособности _____________________________________________

25. Направлен в _____________________ для решения вопроса о _____________

26. Дата заполнения извещения: число _______ месяц __________ год _______

27. Фамилия, имя, отчество врача, заполнившего извещение ________________

Телефон _____________________     Подпись врача _________________________

* - подтвержденный  актом эпидраследования и обследования предполагаемого

источника

** - устанавливается  в  возрасте старше 18 мес.  при  отсутствии  других

факторов риска заражения