Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края от 8 февраля 2006 г. N 32 "О мерах по организации обеспечения лекарственными средствами и тест-системами для диагностики, профилактики и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита и гепатитов В и С"
- Приложение 12. Форма контрольной карты диспансерного наблюдения за ВИЧ-позитивным больным
Приложение 12. Форма контрольной карты диспансерного наблюдения за ВИЧ-позитивным больным
Приложение 12
к приказу
министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 8 февраля 2006 г. N 32
ВИЧ-I
Форма
контрольной карты диспансерного наблюдения за ВИЧ-позитивным
больным (конфиденциальность гарантируется получателем информации)
РАЗДЕЛ: ПАЦИЕНТ
01.Адрес и название учреждения, в котором заполнено извещение
_________________________________________________________________________
02. Фамилия _____________ Имя ________________ Отчество _________________
03. Дата рождения: число ______________ месяц _______________ год _______
04. Пол _____________________ 05. Этническая группа _____________________
06. Место проживания ____________________________________________________
07. Социальное положение ________________________________________________
08. Эпидемиологическая группа (код) _____________________________________
09. Вес _________________________________________________________________
10. Регистрационный номер в ЦПБСИЗ ______________________________________
11. Сопутствующие заболевания ___________________________________________
(в т.ч. алкоголизм, наркомания,
психические растройства#)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Сопутствующее лечение _______________________________________________
(в т.ч. контрацептивы, психотропные
и др. препараты)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
РАЗДЕЛ: ПЕРВИЧНЫЙ ДИАГНОЗ
13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекции: число _______ месяц ________
год ______
14. Диагноз ВИЧ-инфекции
по классификации МКБ-10 пересмотра по классификации В.И. Покровского,
2001 г. стадия:
/-\ /-\
\-/ В 20 _____________________ \-/ 2 _____________________
/-\
\-/ В 22 _____________________
/-\ /-\
\-/ В 21 _____________________ \-/ 3 _____________________
/-\ /-\
\-/ В 23 _____________________ \-/ 4 _____________________
/-\ /-\
\-/ В 24 _____________________ \-/ 5 _____________________
/-\ /-\
фаза: \-/ ремиссия \-/обострение
15. Диагноз кровоконтактного вирусного гепатита, оппортунистических
инфекций на момент выявления по классификации МКБ-10
пересмотра: _____________________________________________________________
(указать шифр по МКБ-10)
16. Диагноз вирусного гепатита, оппортунистических инфекций
установлен ______________________________________________________ (дата):
/-\ /-\
\-/ раньше, чем ВИЧ; \-/ одновременно с ВИЧ (при первичном обследовании);
/-\
\-/ на фоне имеющейся ВИЧ-инфекции (при прохождении очередной
диспансеризации)
17. Дата ______________ Данные первичного клинического осмотра (на момент
установления диагноза ВИЧ-инфекции) _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
18. Дата __________________________ и результаты первичного лабораторного
обследования:
1. Иммуноблот на а/т ВИЧ _____________________________________________
2. Иммунный статус ___________________________________________________
3. Вирусная нагрузка _________________________________________________
4. Гепатит B: HBsAg __________________ а/т HBsAg _____________________
HBeAg _____________ а/т HBeAg ___________ а/т HBcorIgG ____________
Ig M _____________ а/т HDV _____________________________________
5. Гепатит С: а/т HCV IgG ________________ а/т HCV IgM _______________
подтверждающий тест: cor _______ NS _______ NS _______ NS ______
3 4 5
6. Биохимический анализ: билирубин ______ АлТ ______ АсТ ____ ЩФ _____
7. ПЦР: ВГВ ______________; ВГС ______________, генотип HCV __________
8. Вирусная нагрузка: ВГС _____________________ ВГВ __________________
9. УЗИ: органов брюшной полости ______________________________________
щитовидной железы ______________________________________
10. Лечебное учреждение, проводившее лабораторное обследование _______
РАЗДЕЛ: КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР
19. Дата и данные клинического осмотра (в течение отчетного года):
первое обращение ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
второе обращение ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
третье обращение ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
последующие обращения ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Осмотр узкими специалистами:
Невролог: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Окулист: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Гинеколог: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дерматовенеролог: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Стоматолог: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фтизиатр: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Психиатр: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Терапевт: _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Другие специалисты (по показаниям): _____________________________________
_________________________________________________________________________
РАЗДЕЛ: ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
20. Дата и результат лабораторного обследования
| Параметры/дата | Результаты обследования (за отчетный год) | ||||||||
| 9 CD-4 10 /л |
|||||||||
| 9 CD-8 10 /л |
|||||||||
| ИРИ. ед. | |||||||||
| ЦИК, ед | |||||||||
| Криоглобулины | |||||||||
| HBsAg | |||||||||
| а/т HBs | |||||||||
| а/т HCV Ig G Ig M cor NS 3 NS 4 NS 5 |
|||||||||
| а/т HDV Ig M Ig G |
|||||||||
| DNA HBV | |||||||||
| RNA HCV, кол-во копий, генотип |
|||||||||
| RNA HIV, тыс копий |
|||||||||
| о. белок, г/л | |||||||||
| Билирубин, мкмоль/л |
|||||||||
| АлТ, МЕ/л | |||||||||
| АсТ, МЕ/л | |||||||||
| тимоловая проба, ед. |
|||||||||
| ГГТП, нмоль/л/с | |||||||||
| протромбин | |||||||||
| глюкоза ммоль/л | |||||||||
| холестерин | |||||||||
| ТТГ | |||||||||
| эритроциты, 12 10 /л |
|||||||||
| гемоглобин, г/л | |||||||||
| 9 лейкоциты, 10 /л |
|||||||||
| тромбоциты, 9 10 /л |
|||||||||
| УЗИ печени, селезенки сосуды печени щитовидной железы |
|||||||||
| ЭКГ | |||||||||
| Обследование на ЦМВ |
|||||||||
| Обследование на ВПГ |
|||||||||
| а/т к токсоплазме |
|||||||||
| Обследование на кандидоз |
|||||||||
* качественные показатели - указываются полож/отр
21. Лечебное учреждение, проводившее лабораторное обследование __________
РАЗДЕЛ: ЛЕЧЕНИЕ
22. Ранее назначавшаяся антиретровирусная терапия:
дата __________________________ схема _______________________________
_________________________________________________________________________
/-\ /-\
эффективность: \-/ ремиссия \-/ прогрессирование в
течение _____________ (мес., лет)
23. Терапия ВИЧ-инфекции в отчетном году: дата начала ___________________
дата окончания ______________________
| Дата назн. | Дата отмены | Препарат | Разовая доза | Схема применения |
Курсовая доза |
Причина окончания терапии ВИЧ-инфекции в отчетном году:
/-\ /-\
\-/ неэффективность \-/ несоблюдение схемы
/-\ /-\
\-/ отсутствие препарата \-/ отказ больного
/-\ /-\
\-/ побочные эффекты \-/ резистентность к терапии
Эффективность лечения ВИЧ-инфекции (в отчетном году):
/-\ /-\
\-/ ремиссия на фоне терапии \-/ прогрессирование на фоне терапии
24. Наблюдавшиеся побочные эффекты АРВТ(указать)
/-\ /-\
\-/ гриппоподомный# синдром \-/ анорексия
/-\ /-\
\-/ тошнота \-/ диарея
/-\ /-\
\-/ похудание \-/ изжога
/-\ /-\
\-/ головокружение \-/ зуд
/-\ /-\
\-/ депрессия \-/ сонливость
/-\ /-\
\-/ тревога \-/ судороги
/-\ /-\
\-/ суицид \-/ импотенция
/-\ /-\
\-/ парастезии \-/ нейропатия
/-\ /-\
\-/ тремор \-/ отеки
/-\ /-\
\-/ аритмия \-/ кашель
/-\ /-\
\-/ одышка \-/ гайморит
/-\ /-\
\-/ сыпь \-/ алопеция
/-\ /-\
\-/ сухость кожи \-/ носовые кровотечения
/-\ /-\
\-/ электролитные нарушения \-/ протеинурия
/-\ /-\
\-/ лейкопения \-/ анемия
/-\ /-\
\-/ тромбоцитопения \-/ гипергликемия
/-\ /-\
\-/ васкулит \-/ артрит
/-\ /-\
\-/ тиреоидит \-/ местная реакция
/-\ /-\
\-/ липодистрофия \-/ инфаркт миокарда
/-\ /-\
\-/ панкреатит \-/ токсический гепатит
/-\
\-/ гиперчувствительность
Другие
25. Терапия вирусного гепатита: дата начала _____________________________
дата окончания _____________________________
| Дата назн. | Дата отмены | Препарат | Разовая доза | Схема применения |
Курсовая доза |
Причина окончания терапии ВГ
/-\ /-\
\-/ неэффективность \-/ несоблюдение схемы
/-\ /-\
\-/ отсутствие препарата \-/ отказ больного
/-\
\-/ побочные эффекты
Эффективность лечения ВГ:
/-\ /-\
\-/ полная стойкая ремиссия \-/ неполная стойкая ремиссия
/-\ /-\
\-/ полная нестойкая ремиссия \-/ неполная нестойкая ремиссия
/-\ /-\
\-/ отсутствие положительной динамики \-/ отрицательная динамика
РАЗДЕЛ: ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
26. Результат диспансеризации*
| Параметр/дата | Результаты обследования (за отчетный год) | ||
| Стадия ВИЧ по МКБ-10 | |||
| Стадия ВИЧ по Покровскому, 2001 г. |
|||
| Диагноз ВГ по МКБ-10 | |||
| Оппортунистические инфекции |
|||
| Туберкулез | |||
| Другие сопутствующие заболевания |
|||
| Осложнения | |||
| Гинекологический анамнез |
|||
| Онкологические заболевания |
|||
27. Сведения о вакцинации больных с ВИЧ-инфекцией против ВГВ:
название вакцины ________________________________________________________
V1 ___________ V2 __________ V3 _____________, а/т HBs __________________
доп. вакцинация _________________________________________________________
Сведения о вакцинации больных с ВИЧ-инфекцией (против гриппа,
полиомиелита и др. инфекций) в отчетном году:
название вакцины ________________________________________________________
V1 ___________ V2 __________ V3 _____________
28. Контроль диспансеризации
| Назначено явиться |
|||||||||
| Госпитализации | |||||||||
| Обращение за мед. помощью по другим причинам |
|||||||||
| Трудоспособность | |||||||||
| Инвалидность |
29. Дата заполнения извещения: число _______ месяц _________ год ________
30. Фамилия, имя, отчество врача, заполнившего извещение ________________
Телефон ______________________ Подпись врача _________________________