Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края от 30 марта 2006 г. N 97 "Об организации оказания дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи жителям Хабаровского края" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 15. Форма талона на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи в медицинское учреждение
Приложение 15. Форма талона на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи в медицинское учреждение
Приложение 15
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 30 марта 2006 г. N 97
ФОРМА ТАЛОНА
на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту
лечения для получения медицинской помощи
в медицинское учреждение __________________________
/-----------------------\
СНИЛС _______________ Дата | | | | | | | | |
\-----------------------/
1. код категории льготы
2. Номер страхового полиса ОМС
3. Ф.И.О. _______________________________________________________________
/-----------------------\
4. Пол.: 1 - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения | | | | | | | | |
\-----------------------/
-------------------------------------------------------------------------
6. Документ, удостоверяющий личность |
(название, серия и номер) |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
8. Код территории| | | | |
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
9. Ф.И.О. |
сопровождающего |
-------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------\
10. Пол.: 1 - муж.; 2 - жен. 11. Дата рождения | | | | | | | | |
\-----------------------/
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
12. Документ, удостоверяющий личность
(название, серия и номер)
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
13. Адрес регистрации по месту жительства
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
14. Маршрут следования:
-------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------
Подпись Председателя
Комиссии министерства
Здравоохранения края
-------------------------------------------------------------------------