Приложение 1

Приложение 1а
к Порядку осуществления
компенсационных выплат
в счет возмещения вреда жизни,
здоровью и имуществу
государственного гражданского
служащего Хабаровского края

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                                 (наименование государственного органа)

                               от ______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               замещающего ______________________________

                               __________________________________________

                                (наименование должности государственной

                                           гражданской службы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о назначении  мне компенсационной выплаты в

связи с несчастным случаем, происшедшим ________________________________,

                                          (указать дату происшедшего

                                                    события)

в результате которого ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать вид причиненного вреда: стойкая или временная утрата

                             трудоспособности)

     О случившемся заявлено "____"__________________г. __________________

_________________________________________________________________________

      (указать куда заявлено, полное наименование, адрес, телефон)

     Выплаты прошу направить на лицевой счет N __________________________

в ______________________________________________________________________.

     Мне известно, что я несу  ответственность в соответствии с законода-

тельством Российской Федерации за  достоверность представления сведений о

наступлении  несчастного  случая,  а также  обстоятельств#, повлекших его

наступление.

"______" _______________________________________

 (дата)            (подпись заявителя)

     Заявление с приложением _____ документов принято "____" ___________,

зарегистрированы под N ____________________.

Недостающие документы должны быть представлены до ______________________.

М.П.   ____________________________________________________

         (должность лица, (подпись) принявшего документы)

                                                                   Оборот

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

                   документов, приложенных к заявлению

     1) заключение  учреждения  МСЭ  о  степени  утраты  профессиональной

трудоспособности .....

     2) справка  МУ о  характере  полученных  травм  и увечий, диагноза и

периода# нетрудоспособности в связи с несчастным случаем ....

     3) .....

                                              Подпись ___________________

                                СВЕДЕНИЯ

                о дополнительно представленных документах

N п/п	Наименование документа	Дата представления	Должность, подпись лица, принявшего документы

Приложение 1б
к Порядку осуществления компенсационных
выплат в счет возмещения вреда жизни,
здоровью и имуществу государственного
гражданского служащего Хабаровского края

                           Руководителю _________________________________

                           ______________________________________________

                               (наименование государственного органа)

                           от __________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           проживающего по адресу________________________

                           ______________________________________________

                           паспорт N ____________________________________

                           выдан ________________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт,

                                              дата выдачи)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос о назначении  мне компенсационной выплаты в

связи со смертью _______________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданского служащего,

                        погибшего в результате несчастного случая)

замещающего на день смерти ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование должности государственной гражданской службы)

в ______________________________________________________________________.

                   (наименование государственного органа)

     Смерть  наступила  в результате  несчастного случая,  происшедшего в

период исполнения пострадавшим должностных обязанностей _________________

________________________________________________________________________.

                    (указать дату происшедшего события)

     Я являюсь __________________________________________________________

                                  (степень родства)

умершего. О случившемся заявлено "____"__________________г. _____________

_________________________________________________________________________

      (указать куда заявлено, полное наименование, адрес, телефон)

     Выплаты прошу направить  на лицевой  счет N ________________________

в ______________________________________________________________________.

     Мне известно, что я несу  ответственность в соответствии с законода-

тельством Российской Федерации за достоверность  представления сведений о

причине гибели  гражданского служащего и других обстоятельств#, повлекших

ее наступление.

"______" __________________________________

 (дата)         (подпись заявителя)

     Сведения  по  паспорту  заявителя  проверены,  заявление с  приложе-

нием ____ документов  приняты "____"___________________, зарегистрированы

под N______________.

     Недостающие документы должны быть представлены до ___________.

М.П. ____________________________________________________

       (должность лица, (подпись) принявшего документы)

                                                                   Оборот

                                  ПЕРЕЧЕНЬ

                    документов, приложенных к заявлению

     1) свидетельство о смерти пострадавшего .....

     2) медицинское заключение о причине смерти .....

     3) документ, подтверждающий степень родства .....

     4) документ, подтверждающий личность заявителя .....

     5) .....

                                                 Подпись ________________

                                 СВЕДЕНИЯ

                о дополнительно представленных документах

N п/п	Наименование документа	Дата представления	Должность, подпись лица, принявшего документы

Приложение 1в
к Порядку осуществления компенсационных
выплат в счет возмещения вреда жизни,
здоровью и имуществу государственного
гражданского служащего Хабаровского края

                         Руководителю ___________________________________

                         ________________________________________________

                              (наименование государственного органа)

                         от ____________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         замещающего ____________________________________

                         ________________________________________________

                             (наименование должности государственной

                                         гражданской службы)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу рассмотреть вопрос  о назначении мне компенсационной выплаты в

связи с причинением ущерба _____________________________________________,

                              (указать объект, которому причинен вред)

происшедшему# в период исполнения мною должностных обязанностей _________

________________________________________________________________________,

                  (указать дату происшедшего события)

в результате ____________________________________________________________

                         (указать причину причиненного вреда)

________________________________________________________________________.

     Данное имущество ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (принадлежит мне на правах собственности, находится в моем владении)

     О случившемся заявлено "______"__________________г. ________________

_________________________________________________________________________

      (указать куда заявлено, полное наименование, адрес, телефон)

     Перечень  пострадавшего  имущества  и необходимые для назначения вы-

платы документы прилагаю.

     Выплаты прошу направить на лицевой счет N __________________________

в ______________________________________________________________________.

     Мне известно, что я несу ответственность  в соответствии с законода-

тельством Российской Федерации за достоверность предоставления сведений о

происшедшем событии,  размере  причиненного ущерба,  а также иных обстоя-

тельств#, связанных с его наступлением.

"______" ________________________________

 (дата)       (подпись заявителя)

     Заявление с приложением ____ документов принято "__" ______________,

зарегистрированы под N ______________.

     Недостающие документы должны быть представлены до _________________.

М.П. ____________________________________________________

       (должность лица, (подпись) принявшего документы)

                                                                   Оборот

                                  ПЕРЕЧЕНЬ

                    документов, приложенных к заявлению

1) документы,  подтверждающие принадлежность поврежденного или уничтожен-

ного имущества пострадавшему............................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

2) заключение  органа,  осуществляющего  проведение  независимой  экспер-

тизы ....

3) заключение (акт) компетентного органа .....

4) .....

                                                 Подпись ________________

          Сведения о дополнительно представленных документах

N п/п	Наименование документа	Дата представления	Должность, подпись лица, принявшего документы