Приложение 2. Расписка

Приложение 2
к Порядку осуществления компенсационных
выплат в счет возмещения вреда жизни,
здоровью и имуществу государственного
гражданского служащего Хабаровского края

угловой штамп государственного органа

                                РАСПИСКА

Заявление от ____________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество полностью)

с приложением документов

_________________________________________________________________________

           (перечень представленных документов в зависимости

                      от вида причиненного вреда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" _____________________ и зарегистрировано под N ___________.

     Недостающие для назначения компенсационной выплаты документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

должны быть представлены до "______" ___________________________________.

М.П. __________________________________________        __________________

        (должность лица, принявшего документы)             (подпись)