Приложение N 1. Список детей

Приложение N 1
к Порядку

                                  СПИСОК

                          детей, направляемых в

_________________________________________________________________________

               (наименование оздоровительного учреждения)

на ______________ смену, с ______________________ по ___________________,

кем _____________________________________________________________________

       (наименование учреждения, организации, направляющих детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Школа	Социальная категория	Домашний адрес
1	2	3	4	5

Руководитель организации,

которой выделены путевки   _________________  ___________________________

                               (подпись)          (инициалы, фамилия)

     М.П.

Руководитель органа

социальной защиты          _________________  ___________________________

                               (подпись)          (инициалы, фамилия)

     М.П.