Приложение. Примерная форма жалобы на нарушение требований к качеству предоставления услуги

Приложение
к Порядку
проведения оценки соответствия
качества муниципальных услуг
требованиям к качеству предоставления
услуг на территории городского округа
"Город Хабаровск"

                                                        (лицевая сторона)

                                                _________________________

                                                 (ФИО        руководителя

                                                  ответственного   отрас-

                                                  левого     структурного

                                                    подразделения)

                                                от ______________________

                                                       (ФИО заявителя)

                              Примерная форма

          жалобы на нарушение требований к качеству предоставления

                                   услуги

    Я, _________________________________________________________________,

                                       (ФИО заявителя)

проживающий по адресу __________________________________________________,

                               (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ___________________________________________________

                             (своего, или ФИО лица, которое  представляет

                                                      заявитель)

на нарушение требований к качеству предоставления услуги ________________

________________________________________________________________________,

допущенное ______________________________________________________________

                   (наименование организации, допустившей нарушение

                             требований к качеству)

в части следующих положений требований:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время   фиксации

                                        нарушения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (описание    нарушения,   в т.ч. участники, место, дата и время

                              фиксации нарушения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (описание    нарушения,   в т.ч. участники, место, дата и время

                              фиксации нарушения)

                                                      (оборотная сторона)

    До момента  подачи настоящей жалобы мною    (моим доверителем)   были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _______ (да/нет)

    Для подтверждения  представленной мной информации  у   меня   имеются

следующие материалы:

    1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых

мерах по факту получения жалобы _____________________ (да/нет)

    2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об   отказе  в

удовлетворении требований заявителя ______________________ (да/нет)

    3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем   организа-

ции, оказывающей услугу _______________________ (да/нет)

    4. __________________________________________________________________

    5. __________________________________________________________________

    6.___________________________________________________________________

    Копии   имеющих    документов,    указанных   в п. 1 - 3 прилагаю   к

жалобе ___ (да/нет)

    Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО __________________________________________   /----------------------\

паспорт серия ______________ N ______________    |                      |

выдан ________________________________________   |                      |

______________________________________________   \----------------------/

дата выдачи __________________________________           подпись

контактный телефон ___________________________   /----------------------\

                                                 |                      |

                                                 \----------------------/

                                                           дата