Приложение N 4. Заявление о проведении государственной экспертизы

Приложение N 4
к Административному регламенту
выполнения государственной функции
по предоставлению услуги в области
организации и проведения государственной
экспертизы проектной документации
и результатов инженерных изысканий
на территории Хабаровского края

На фирменном бланке             Начальнику  КГУ  "Единая  государственная

заказчика                       экспертиза     проектной     документации

                                ______________________ Хабаровского края"

                                г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 24

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о проведении государственной экспертизы

Заявитель _______________________________________________________, в лице

действующего на основании ______________________________________________,

реквизит документа, удостоверяющего личность ___________________________,

почтовый адрес заявителя _______________________________________________,

просит  выполнить  государственную  экспертизу   результатов   инженерных

изысканий и проектной документации (стадия ____________________________),

включая смету (без сметы), на строительство  (реконструкцию,  капитальный

ремонт) объекта _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый (строительный) адрес объекта: __________________________________

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

Номер  градостроительного  плана,  а также наименование и реквизиты акта,

утверждающего такой градостроительный план ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование  и  реквизиты  правоустанавливающих  документов на земельный

участок,    на    котором   предполагается   осуществить   строительство,

реконструкцию, капитальный ремонт _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       Идентификационные сведения о лицах, осуществивших подготовку

                          проектной документации

Фамилия, имя, отчество                    _______________________________

Реквизиты документов, удостоверяющих

личность                                  _______________________________

Почтовый адрес места жительства           _______________________________

индивидуального предпринимателя           _______________________________

Полное наименование и место нахождения    _______________________________

юридического лица                         _______________________________

                 Идентификационные сведения о застройщике

Фамилия, имя, отчество                    _______________________________

Реквизиты документов, удостоверяющих

личность                                  _______________________________

Почтовый адрес жительства# физического

лица                                      _______________________________

Полное наименование и место нахождения    _______________________________

юридического лица                         _______________________________

           Идентификационные сведения о заказчике, обеспечившем

              подготовку проектной документации, результатов

                           инженерных изысканий

Фамилия, имя, отчество                    _______________________________

Реквизиты документов, удостоверяющих

личность                                  _______________________________

Почтовый адрес жительства# физического

лица                                      _______________________________

Полное наименование и место нахождения    _______________________________

юридического лица                         _______________________________

Сметная стоимость строительства объекта: ___________________ тыс. рублей,

в том числе НДС _________________ тыс. рублей

Источник финансирования - _______________________________________________

Стоимость:

Проектных работ ____________ тыс. руб. в ценах ______ квартала 200__ года

в том числе НДС ____________ тыс. руб.

Изыскательских работ __________ тыс. руб. в ценах ___ квартала 200__ года

в том числе НДС ____________ тыс.руб.

Приложение:

1. Опись ПСД на __________ листе(ах) в _________ экз.;

2. Перечень исходной и разрешительной документации на _________ листе(ах)

в _______________ экз.;

3. Учетная карточка объекта на 2-х листах в _____________ экз.;

Оплату гарантируем.

Наши платежные реквизиты:

Руководитель предприятия

(организации заказчика)                                            Ф.И.О.

М.П.