Приложение. Форма отчета о проведении углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Приложение
к приказу
министра здравоохранения
Хабаровского края
от 27 апреля 2007 г. N 135

Форма отчета о проведении
углубленных медицинских осмотров работников,
занятых на работах с вредными и (или)
опасными производственными факторами

    КАРТА УЧЕТА УГЛУБЛЕННОГО ОСМОТРА РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С

          ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

                медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

3. Номер                 /-----------------------------------------------\

   страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                         \-----------------------------------------------/

4. СНИЛС   /---------------------------------------\

           | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

           \---------------------------------------/

5. Дата рождения (число, месяц, год) ___________________

6. Адрес места жительства: ___________ город - 1, село - 2

ул. _________________________ дом ___ корп. ____ кв. ____

телефон служебный _______________________________________________________

7. Место работы (учебы) _________________________________________________

8. Профессия, должность (код по ОКВД) ___________________________________

9. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического наблюде-

ния - 1; дополнительной диспансеризации - 2;

периодического медицинского осмотра - 3; углубленного медицинского осмот-

ра - 4.

10. Лечебно-профилактическое учреждение, к которому прикреплен  для  пос-

тоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)

11. Осмотры врачей-специалистов

Специаль- ность врача	N стро- ки	Код врача по ре- гистру	Дата осмотра	Выяв- лено забо- лева- ний (зак- лючи- тель- ный диаг- ноз - код по МКБ10)	Результат дополнительной диспансеризации						Ф.И.О. (подпись врача)
					практи- чески здоров (I гр.)	риск разви- тия забо- лева- ния (II гр.)	нуждается в лечении
							амбу- латор- ном (III гр.)	ста- цио- нар- ном (IV гр.)	в том числе ДВМП (V гр.)	сана- торно- курорт- ном
	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	01
	02
	03
	05
	06
	08

    СВЕДЕНИЯ ОБ УГЛУБЛЕННЫХ ОСМОТРАХ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С

          ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

                            за __________ 200__ год

Учреждение здравоохранения ______________________________________________

1. Сведения об углубленных медицинских осмотрах

Наиме- нование вида эконо- мической деятель- ности гражда- нина, прошед- шего до- полни- тельный меди- цинский осмотр	Код эконо- мичес- кого вида дея- тель- ности по ОКВЭД	Число лиц		Распределение прошедших дополни- тельный медицинского# осмотра# граждан по группам состояния здоровья					Из числа прошедших углублен- ный меди- цинский осмотр (гр. 5) нуждалось в сан.- кур. ле- чении	Направлено граждан
		подле- жащих	про- шедших допол- д