Приложение 3. Карта персонифицированного учета отдельных категорий граждан, имеющих право на льготное зубное протезирование, в том числе ремонт зубных протезов, за счет средств краевого бюджета

Приложение 3
к приказу министра
здравоохранения края
от 14 февраля 2008 г. N 54

                                   КАРТА

 персонифицированного учета отдельных категорий граждан, имеющих право на

  льготное зубное протезирование, в том числе ремонт зубных протезов, за

                      счет средств краевого бюджета

                    за ____________________ 200__ года

           __ (наименование организации здравоохранения)

Ф.И.О.

Дата
рож-
дения

Адрес

Социаль-
ный
статус
пациента

N
удосто-
вере-
ния,
подт-
вержда-
ющего
статус

СНИЛС
пациен-
та

Даты

Объем
зубно-
го
проте-
зиро-
вания
в
рублях

СНИЛС
врача,
выпол-
нившего
работу

Фами-
лия

имя

отчест-
во

Наиме-
нование
насе-
ленного
пункта

Наиме-
нование
улицы

дом

квар-
тира

Обра-
щения

Осмот-
ра

Проте-
зиро-
вания
(ре-
монта)

Подпись руководителя организации здравоохранения

Согласовано (руководитель отдела социальной защиты города, муниципального

района)

<< Приложение 2. Примерная форма по организации льготного зубного протезирования, в том числе ремонт зубных протезов, за счет средств краевого...		Приложение 4. >> Форма отчета о фактически выполненных работах по льготному зубному протезированию, в том числе ремонту зубных протезов, за...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Хабаровского края от 14 февраля 2008 г. N 54 "Об организации льготного зубного протезирования...

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

Открыть документ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.