Приложение 2. Направление на консультацию (исследование)

Приложение 2
к приказу
от 26 января 2009 г. N 6

Штамп ЛПУ

                                НАПРАВЛЕНИЕ

                       на консультацию (исследование)

   1. ___________________________________________________________________

       (наименование лечебно-профилактического учреждения, направившего

                                   больного)

   2. ГУЗ "Консультативно-диагностический центр" "Вивея" МЗ ХК

_________________________________________________________________________

        (наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения,

                        куда и кому направлен больной)

   3. ___________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. больного)

   4. ___________________    5. _________________________________________

        (год рождения)                           (адрес)

   6. ___________________________________________________________________

               (серия, номер, дата выдачи страхового полиса;

                      название страховой компании)

   7. Направительный диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   8. Вид (консультации) исследования ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   9. Цель направления  на  консультацию  (исследование):  для  уточнения

диагноза, дообследования, лечения, прочее

(вписать) _______________________________________________________________

                               (нужное подчеркнуть)

   10. Данные анамнеза __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   11. Инструментальные и лабораторные исследования

(вписать данные) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   12. Дата _____________________

       _______________________________                ___________________

           (Ф.И.О. лечащего врача)                         (Подпись)

       М.П. лечащего врача

   Примечание: Явка пациента в регистратуру за 30 минут до исследования с

медицинской картой амбулаторного больного или  историей  болезни  (выпис-

кой), полисом ОМС, паспортом.  Предварительная  запись  на  услуги  может

осуществляться по телефону 454-100, 455-604.