Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Хабаровского края от 25 ноября 2009 г. N 279 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону
Хабаровского края
от 27 ноября 2002 г. N 74
(с изменениями от 25 ноября 2009 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

_________________________________________________________________________

    (Наименование  муниципального  образования,  в  котором  собираются

_________________________________________________________________________

                     подписи участников референдума)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации	Полное наименование зарегистрированной инициативной группы

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем вынесение на референдум  вопроса

местного значения________________________________________________________

_________________________________________________________________________

или проекта  нормативного  правового  акта органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись участника референдума
1.
2.

    Подписной лист заверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет  на момент сбора

подписей - дополнительно день и месяц рождения), адрес места  жительства,

серия, номер и  дата выдачи паспорта или документа,  заменяющего  паспорт

гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, лица,

осуществлявшего сбор подписи, собственноручная подпись и дата ее внесения)

                                          _________________

                                           (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы:_________________________________

                                            (фамилия,   имя,    отчество,

_________________________________________________________________________

адрес   места  жительства,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

_________________________________________________________________________

заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы)

                                         __________________

                                          (Подпись и дата)

Председатель Законодательной Думы Хабаровского края

Ю.И. Оноприенко