Приложение 4. Форма заявления

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Хабаровского края от 25 мая 2009 г. N 34 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к приказу
министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 25 августа 2008 г. N 297
(с изменениями от 25 мая 2009 г.)

Форма заявления

                                        Председателю краевой

                                        аттестационной комиссии

                                        министерства здравоохранения

                                        Хабаровского края А.В. Витько

                                        от

                                                   (фамилия, имя, отчество)

                                        __________________________________________________

                                        __________________________________________________

                                        __________________________________________________

                                         (название должности и учреждения, в котором

                                                   работает аттестуемый)

                                  Заявление

Прошу аттестовать меня с _________________________________________________________________

__________________________ квалификационной категории по специальности____________________

  С приказом министерства здравоохранения Хабаровского края от 25.08.2008 N 297

"Об организации аттестации специалистов здравоохранения Хабаровского края" ознакомлен (а)

__________________________________________________________________________________________

  Сообщаю о себе следующие сведения:

  1. Образование (учебное заведение, год окончания, специальность по диплому)

__________________________________________________________________________________________

  2. Стаж работы по аттестуемой специальности _______________________________________лет.

  3. Сведения о предыдущей аттестации (категория, дата и год присвоения. N удостоверения)

__________________________________________________________________________________________

  4 Сведения о последнем повышении квалификации по аттестуемой специальности

(форма повышения квалификации, продолжительность обучения, дата окончания обучения,

 место обучения)__________________________________________________________________________

  5. Наличие сертификата специалиста по аттестуемой специальности (дата и место выдачи,

 per. N) _________________________________________________________________________________

" " 20__ г.                                                         Подпись

                                                                    Телефон дом.__________

                                                                    Служебный ____________