Приложение N 1. Анкета кандидата на присуждение премии имени Я. Дьяченко и звания "Лауреат премии имени Я. Дьяченко"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации города Хабаровска от 8 декабря 2017 г. N 4103

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

(с изменениями от 8 декабря 2017 г.)

Анкета
кандидата на присуждение премии имени Я. Дьяченко и звания "Лауреат премии имени Я. Дьяченко"

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

2. Дата рождения

3. Место проживания (на момент выдвижения), контактный телефон

4. Место работы, должность на момент выдвижения

5. Сведения о трудовой, общественной деятельности кандидата

6. Государственные, отраслевые награды кандидата за предшествующий год

7. Награды администрации города Хабаровска за предшествующий год

Дата заполнения анкеты _________________

Подпись руководителя организации, ходатайствующей о выдвижении кандидата __________________