Приложение N 6. Анкета заявителя на получение финансовой поддержки (субсидирования) представителей малых форм хозяйствования сельскохозяйственных организаций Бикинкого муниципального района

Приложение N 6
к постановлению администрации
Бикинского муниципального района
от 15 ноября 2012 г. N 211

Анкета
заявителя на получение финансовой поддержки (субсидирования) представителей малых форм хозяйствования сельскохозяйственных организаций Бикинкого муниципального района

I. Сведения о представителе малых форм хозяйствования сельскохозяйственных организаций Бикинского муниципального района

Полное наименование _________________________________________________

Сокращенное наименование ____________________________________________

Юридический адрес ___________________________________________________

Почтовый адрес ______________________________________________________

Ф.И.О. Руководителя _________________________________________________

Телефон, факс _______________________________________________________

E-mail ______________________________________________________________

Серия и номер свидетельства о внесении записи в единый

государственный реестр

_____________________________________________________________________

Кем выдано __________________________________________________________

Дата выдачи _________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________

Основные виды деятельности __________________________________________

_____________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции _______________

_____________________________________________________________________

Рынок сбыта товаров, работ, услуг

(село, город, район, Хабаровский край) с__________________

II. Информация о показателях деятельности

N п/п	Показатель	Единица измерения	На 31.12.2010 г.	На 31.12.2011 г.	На 31.12.2012 г.
1	2	3	4	5	6
1	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
2	Фонд оплаты труда	тыс. руб.
3	Среднемесячная заработная плата на одного работника	тыс. руб.
4	Производство сельскохозяйственной продукции по видам	тонн

Руководитель организации

(глава КФХ) __________________ ____________________

                  подпись             Ф.И.О.

М.П.                     Дата _____________________

Информацию подтверждаю:

Ведущий специалист сектора сельского хозяйства администрации

Д.Н. Дарчик

________________________ ____________________ _______________________

        должность               подпись               Ф.И.О.

М.П.                     Дата _____________________