Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту по исполнению
муниципальной функции "Организация
муниципального жилищного контроля на
территории Солнечного муниципального
района Хабаровского края"

                               В ____________________________________

                                (наименование, почтовый адрес органа,

                               предоставляющего муниципальную услугу)

                               от ___________________________________

                                   (наименование юридического лица

                                        (Ф.И.О. руководителя),

                                        Ф.И.О. индивидуального

                                     предпринимателя, гражданина)

                               ______________________________________

                                  (адрес места нахождения, адрес

                                регистрации, адрес места жительства)

                               ______________________________________

                                        (контактный телефон:

                                    рабочий, сотовый, домашний)

Заявление

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________ _____________________ _____________________

         (дата)                 (подпись)             (Ф.И.О.)