Приложение 5. Аттестационный лист

Приложение 5
к приказу
министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 25 мая 2009 г. N 34

Министерство здравоохранения Хабаровского края
краевая аттестационная комиссия

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Год рождения ________________________3. Пол (муж., жен.)______________________________

4.Сведения об образовании _______________________________________________________________

                                 (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________________________

                     специальность  по образованию, N диплома, дата выдачи)

1. Обучение в интернатуре (для  специалистов с высшим образованием) по __________________

_________________________________________________________________________________________

                               (указать специальность)

6. Работа по окончании учебного заведения (по записям трудовой книжки и справкам о

совместительстве):

6.1. с_________________ по ________________г.____________________________________________

                                                (должность, наименование учреждения,

                                                 местонахождение)

6.2. с_________________ по________________г._____________________________________________

6.3. с_________________ по________________г._____________________________________________

6.4. с_________________ по________________г._____________________________________________

6.5. с_________________ по________________г._____________________________________________

6.6. с_________________ по________________г._____________________________________________

6.7. с_________________ по________________г._____________________________________________

6.8. с_________________ по________________г._____________________________________________

                             (продолжение на дополнительном листе)

7. Медицинский стаж __________________________________________________________________лет

8. Сведения о повышении квалификации:

Форма повышения квалификации   |      Год       |     Место      |    Название цикла

(интернатура, ординатура,      |    обучения    |     учебы      |        обучения

аспирантура, ТУ, ОУ, СУ, ПП)   |                |                |

_______________________________|________________|________________|_______________________

_______________________________|________________|________________|_______________________

_______________________________|________________|________________|_______________________

_______________________________|________________|________________|_______________________

_______________________________|________________|________________|_______________________

_______________________________|________________|________________|_______________________

_______________________________|________________|________________|_______________________

_______________________________|________________|________________|_______________________

_______________________________|________________|________________|_______________________

_                              |                |                |

9. Специальность ________________________________________________________________________

                                        (по профилю аттестации)

10. Стаж работы по аттестуемой специальности_____________________________________________

11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности______________________________

_________________________________________________________________________________________

       (вписать имеющуюся категорию, год и дату присвоения, N удостоверения)

12. Другие специальности_____________________________ Стаж работы _______________________

13. Квалификационная категория по другим специальностям _________________________________

_________________________________________________________________________________________

14. Ученая степень ______________________________________________________________________

                                    (год присвоения, N диплома)

15. Ученое звание________________________________________________________________________

                                    (год присвоения, N диплома)

16. Научные труды (печатные)_____________________________________________________________

                                    (кол-во статей, монографий и т.д.)

17. Изобретения, рац. предложения, патенты (рег. N, дата выдачи)_________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

18. Знание иностранного языка____________________________________________________________

19. Почетные звания______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

20. Служебный адрес, телефон_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

21. Домашний адрес, телефон______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________-

_________________________________________________________________________________________

22. Представление аттестуемого специалиста руководителем учреждения по следующей схеме

(результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества,

ответственность, требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.;

 врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям; знание и использование

деонтологических принципов; повышение профессиональной компетентности, использование на

 практике современных достижений медицины и т.д.; оценка качества оказания медицинской

помощи, наличие дисциплинарных взысканий) _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Разделы специальности, методы методики, которыми специалист владеет в совершенстве;

уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом и т.п.

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________________________

учреждения         (подпись руководителя учреждения, фамилия, имя, отчество)

Место печати учреждения

23. Результаты квалификационного экзамена по ____________________________________________

                                                      (указать специальность)

23а. Наименование тестовой программы ____________________________________________________

236. Оценка тестового экзамена___________________________________________________________

23в. Оценка умения, практических навыков: не определялась, владеет в полном (неполном)

объеме, не владеет (необходимое подчеркнуть)_____________________________________________

24. Рекомендации экзаменационной комиссии:

а) соответствует______________________________________________ квалификационной категории

                                 (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории___________________________________________

                                                              (указать какой)

25. Заключение рецензента аттестационной комиссии по отчету о деятельности врача:

а) соответствует ______________________________________________квалификационной категории

                                 (указать какой)

б) не соответствует __________________________________________квалификационной категории

                                 (указать какой)

26. Решение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить _______________________________________________квалификационную категорию

                                 (указать какую)

по специальности ________________________________________________________________________

                                 (указать какой)

26.2. Подтвердить ____________________________________________ квалификационную категорию

                                 (указать какую)

по специальности ________________________________________________________________________

                                 (указать какой)

26.3. Снять___________________________________________________ квалификационную категорию

                                 (указать какую)

по специальности ________________________________________________________________________

                                 (указать какой)

26.4. Отказать в присвоении (снятии) квалификационной категории _________________________

_________________________________________________________________________________________

                                 (указать какой)

по специальности ________________________________________________________________________

                                 (указать какой)

27. Замечания, предложения аттестуемого специалиста _____________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

28. Специалисту_____________________________________________________ выдано удостоверение

                                (фамилия, имя, отчество)

 о присвоении (подтверждении) квалификационной категории по специальности

_________________________________________________________________________________________

                                (указать какой)

                    "_______"_______________________________200______г.

                               (дата выдачи удостоверения)

Председатель аттестационной

комиссии (подкомиссии)               ____________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Секретарь аттестационной

комиссии (подкомиссии)               ____________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

Члены аттестационной

комиссии (подкомиссии)               ____________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)