Приложение 5. Аттестационный лист

Приложение 5
к приказу
министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 25 августа 2008 г. N 297

               МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

                       КРАЕВАЯ АТТЕСТАЦИОННАЯ КОМИССИЯ

                             АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Год рождения ______________ 3. Пол (муж., жен.) ______________________

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                                 (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

           (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

1. Обучение в интернатуре (для специалистов с высшим образованием) по ___

_________________________________________________________________________

                            (указать специальность)

6. Работа по окончании учебного заведения (по записям трудовой  книжки  и

справкам о совместительстве):

6.1. с ___________ по ___________ г. ____________________________________

                                     (должность, наименование учреждения,

                                                местонахождение)

6.2. с ___________ по ___________ г. ____________________________________

6.3. с ___________ по ___________ г. ____________________________________

6.4. с ___________ по ___________ г. ____________________________________

6.5. с ___________ по ___________ г. ____________________________________

6.6. с ___________ по ___________ г. ____________________________________

6.7. с ___________ по ___________ г. ____________________________________

6.8. с ___________ по ___________ г. ____________________________________

                    (продолжение на дополнительном листе)

7. Медицинский стаж _________________________________________________ лет

8. Сведения о повышении квалификации:

   Форма повышения квалификации  |Год обучения|Место учебы|Название курса

  в т.ч. ординатура, аспирантура |            |           |цикла обучения

---------------------------------+------------+-----------+--------------

                                 |            |           |

---------------------------------+------------+-----------+--------------

                                 |            |           |

---------------------------------+------------+-----------+--------------

                                 |            |           |

---------------------------------+------------+-----------+--------------

                                 |            |           |

---------------------------------+------------+-----------+--------------

                                 |            |           |

---------------------------------+------------+-----------+--------------

                                 |            |           |

---------------------------------+------------+-----------+--------------

                                 |            |           |

---------------------------------+------------+-----------+--------------

                    (продолжение на дополнительном листе)

9. Специальность ________________________________________________________

                               (по профилю аттестации)

10. Стаж работы по данной специальности _________________________________

11. Другие специальности ___________________ Стаж работы ________________

12. Квалификационная категория по аттестуемой специальности _____________

_________________________________________________________________________

                    (указать имеющуюся, год присвоения)

13. Квалификационная категория по другим специальностям _________________

_________________________________________________________________________

14. Ученая степень ______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

15. Ученое звание _______________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

16. Научные труды (печатные) ____________________________________________

                                  (кол-во статей, монографий и т.д.)

17. Изобретения, рац. предложения, патенты ______________________________

Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи _______________________

_________________________________________________________________________

18. Знание иностранного языка ___________________________________________

19. Почетные звания _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Домашний адрес, телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Представление аттестуемого специалиста  руководителем  учреждения  по

следующей схеме:

   Результативность деятельности специалиста, деловые и  профессиональные

качества (ответственность,  требовательность,  объем  и  уровень  умений,

практических навыков и др.);

врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям;

знание и использование деонтологических принципов;

повышение  профессиональной  компетентности,  использование  на  практике

современных достижений медицины и т.д. __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разделы специальности, методы методики, которыми специалист владеет в со-

вершенстве; уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом

и т.п.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

учреждения    (подпись руководителя учреждения (фамилия, имя, отчество))

Место печати учреждения

23. Результаты квалификационного экзамена по ____________________________

                                               (указать специальность)

23а. Наименование тестовой программы ____________________________________

23б. Оценка тестового экзамена __________________________________________

23в. Оценка умения, практических навыков: не определялась, владеет в пол-

ном (неполном) объеме, не владеет (необходимое подчеркнуть) _____________

24. Рекомендации экзаменационной комиссии:

а) соответствует _____________________________ квалификационной категории

                        (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории __________________________

                                                     (указать какой)

25. Заключение рецензента аттестационной комиссии по отчету о деятельнос-

ти врача:

а) соответствует _____________________________ квалификационной категории

                        (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории __________________________

                                                     (указать какой)

26. Решение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить ______________________________ квалификационную категорию

                        (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                                     (указать какой)

26.2. Подтвердить ____________________________ квалификационную категорию

                        (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                                     (указать какой)

26.3. Снять ___________________________________квалификационную категорию

                        (указать какую)

по специальности ________________________________________________________

                                     (указать какой)

26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории __

_________________________________________________________________________

                               (указать какой)

по специальности ________________________________________________________

                                     (указать какой)

27. Замечания, предложения аттестуемого специалиста _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

28. Специалисту ___________________________ выдано удостоверение N ______

                 (фамилия, имя, отчество)

о присвоении _________________________________ квалификационной категории

                     (указать какой)

по специальности ________________________________________________________

                                     (указать какой)

                   "___" ___________________________ 200__ г.

                         (дата выдачи удостоверения)

Председатель аттестационной

комиссии (подкомиссии)                     ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

Секретарь аттестационной

комиссии (подкомиссии)                     ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

Члены аттестационной

комиссии (подкомиссии)                     ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)