Приложение N 1. Анкета претендента на получение муниципальной гарантии городского округа "Город Хабаровск"

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления муниципальных гарантий
городского округа "Город Хабаровск"

Форма

                                      Анкета

                 претендента на получение муниципальной гарантии

                      городского округа "Город Хабаровск"

Полное наименование юридического лица

___________________________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица_________________________________________

Цель получения гарантии____________________________________________________________

Телефон, факс______________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, уполномоченного претендентом__________________________________________

Телефон, факс______________________________________________________________________

Юридический адрес__________________________________________________________________

Почтовый адрес_____________________________________________________________________

Банковские реквизиты_______________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)____________________________________

Информация о регистрации юридического лица (где, кем, когда

зарегистрировано, номер)___________________________________________________________

Руководитель    ____________________              /________________________/

                    (подпись)                               (Ф.И.О.)

МП