Приложение 6. Перечень дефектов медицинской помощи

Приложение 6
к Временному положению
о контроле качества медицинской помощи
на территории Хабаровского края

Перечень дефектов медицинской помощи

Код	Наименование дефекта
	I. Оценка диагноза:
1.	Рубрификация
1.1.	отсутствует
1.2.	неверна
2.	Основной диагноз
3.	Сопутствующий
4.	Осложнения
2 - 4.1.	отсутствует
2 - 4.2.	установлен несвоевременно
2 - 4.3.	установлен неверно (по содержанию)
2 - 4.4.	формулировка не соответствует классификации (МКБ-10)
2 - 4.5.	не соответствует записям
2 - 4.6.	не соответствует обследованию
2 - 4.7.	не указан при выписке
5.	Расхождение диагноза
5.1.	заключительного диагноза с пат. анатомическим диагнозом (приказ МЗ СССР от 04.04.83 г. N 375)
5.1.1.	1 категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз невозможен из-за объективных трудностей
5.1.2.	2 категория - заболевание не распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, объективными трудностями диагностики, однако, ошибка не повлияла на судьбу больного
5.1.3.	3 категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе
5.2.	диагноз направительного учреждения с клиническим диагнозом
	II. Оценка диагностических мероприятий:
	Сбор информации о пациенте:
6.	Жалобы
7.	Анамнез болезни, эпидемиологический анамнез
8.	Анамнез жизни, лекарственный анамнез, анамнез временной нетрудоспсобности
6 - 8.1.	не собран
6 - 8.2.	собран неполноценно
6 - 8.3.	несвоевременно
9.	Физикальные данные
10.	Лабораторное обследование
11.	Инструментальное обследование
12.	Функциональные исследования
13.	Консультации специалистов (заведующего отделением)
9 - 13.1.	не проведены, но были необходимы
9 - 13.2.	проведено неполно
9 - 13.3.	интерпретация данных неверна
9 - 13.4.	описано неверно по терминологии
9 - 13.5.	излишне (результаты исследования не имели значения для постановки диагноза или выбора лечения)
9 - 13.6.	необоснованно
9 - 13.7.	несвоевременно
9 - 13.8.	выполнены с нарушением методики
9 - 13.9.	проведены с неверной частотой
9 - 13.10.	изменения для оценки эффективности лечения не описывается
9 - 13.11.	изменения для оценки эффективности лечения описывается неверно
9- 13.12.	изменения для оценки эффективности лечения описываются несвоевременно
9- 13.13.	возникли осложнения при проведении диагностических процедур
14.	Неполное использование имеющихся диагностических и инструментальных исследований
	III. Объем лечебных мероприятий:
15.	Полипрагмазия
16.	Недостаточно:
16.1.	лекарственных средств
16.2.	нетрадиционных методов
17.	Неадекватность выбора лечения
18.	Несвоевременная коррекция лечения:
18.1.	отменено с опозданием
18.2	назначено с опозданием
19.	Неверна доза
20.	Неверен:
20.1.	способ введения
20.2	режим применения
21.	Не указывается:
21.1.	доза
21.2.	способ введения
21.3.	кратность приема
21.4.	режим
21.5.	диета
21.6.	изменения лекарственных средств
21.7.	отмена лекарственных средств
21.8.	нетрадиционные методы
22.	Сочетание ЛС противопоказано
23.	Назначенное лечение не соответствует диагнозу
24.	Отсутствует обоснование назначений ЛС
25.	Отсутствует согласование назначения лекарственных средств заведующим отделением, КЭК
26.	Не современный подход к лечению
27.	осложнения
28.	Выписка больных
28.1.	преждевременная
28.2.	поздняя
29.	Госпитализация
29.1.	преждевременная
29.2.	необоснованная
29.3.	непрофильная
29.4.	несвоевременная
29.5.	повторная
29.6.	необоснован отказ
30.	Экспертиза трудоспособности
30.1.	листок нетрудоспособности выдан необоснованно
30.2.	листок нетрудоспособности продлен необоснованно
30.3.	единоличное продление листка нетрудоспособности свыше 30 дней
30.4.	единоличное продление листка нетрудоспособности после выписки из стационара
30.5.	несвоевременное представление больного на КЭК
30.6.	несвоевременное представление больного на МСЭК
30.7	не указывается явка
30.8.	не соблюдается явка
30.9.	листок нетрудоспособности закрыт преждевременно
30.10.	листок нетрудоспособности неоправданной длительности
30.11.	не указан номер листка нетрудоспособности
30.12.	не вынесен уточненный диагноз
30.13.	необоснованно выдан (продлен) листок нетрудоспособности после МСЭ
	IV. Исход заболевания:
31.	Без перемен
32.	Ухудшение
33.	Первичный выход на инвалидность
34.	Летальный исход
34.1.	врачебная ошибка
34.2.	несчастный случай
34.3.	профессиональные правонарушения
34.4.	необратимая тяжесть состояния
35.	Выписан с остаточными явлениями
36.	Усиление группы инвалидности
37.	Наличие осложнения в течение заболевания
38.	Выписан с осложнением
38.1.	за счет отягчающих факторов
38.2.	неверным лечением
38.3.	неверной диагностикой
38.4.	недостатками в организации работы ЛПУ
	V. Организационные вопросы:
39.	Оформление документации (медицинские карты, эпикризы)
39.1.	отсутствует
39.2.	недостаточно
39.3.	не информативные записи
39.4.	не читабельные записи
39.5.	нет осмотра в день выписки
39.6.	нет эпикриза при направлении на КЭК
39.7.	нарушена общая схема написания
39.8.	нерегулярно
39.9.	отсутствует информированное согласие пациента
39.10.	отсутствует дневник врача в день выписки
39.11.	отсутствует первичная запись при выдаче листка нетрудоспособности
39.12.	отсутствует запись о продлении листка нетрудоспособности
40.	Периодичность диспансерных осмотров
40.1.	несвоевременно
40.2.	недостаточна кратность
40.3.	не проводятся
40.4.	не в полном объеме выполнены лечебно-диагностические мероприятия
41.	Наблюдение в динамике (эпикризы) - этапный, выписной, взятие на учет, снятие с учета
41.1.	недостаточно
41.2.	не проводились
41.3.	несвоевременно
42.	Несвоевременное направление на КЭК
43.	Не соблюдается периодичность последующих осмотров больного заведующим отделением
44.	Отсутствует обоснование диагноза в записи первичного осмотра лечащего врача
45.	Нет обоснования вызова консультанта
46.	Не выполнены рекомендации консультантов по обследованию и лечению
47.	Несвоевременное направление на МСЭ
48.	Отсутствует план обследования
49.	Отсутствует план лечения
50.	Отсутствует предоперационная концепция
51.	Отсутствие (неинформативность) концепции анестезиолога
52.	Дефекты описания оперативного вмешательства
	VI. Преемственность (неверно определено место и время дальнейшей помощи больным):
53.	Предыдущий этап проведения
53.1.	неверно
53.2.	недостаточно
54.	Дальнейший этап
54.1.	не показан, но проведен
54.2.	показан, но не определен
54.3.	показан, но определен несвоевременно (преждевременно или с опозданием)
54.4.	показан, но определен не верно
55.	Рекомендации для дальнейшего лечения
55.1.	отсутствуют
55.2.	неполные
55.3.	неверные
56.	Отсутствует оценка эффективности лечения
57.	Прочие дефекты в работе ЛПУ
57.1.	плановая госпитализация необследованных больных
57.2.	необоснованный отказ от госпитализации
57.3.	задержка в оказании экстренной помощи
58.	Применение нелицензированных лечебно-диагностических технологий
59.	Причины, независящие непосредственно от лечащего врача, несвязанные с дефектами организации лечебно-диагностического процесса
59.1.	Отсутствие необходимых условий диагностики
59.2.	Недостаточная оснащенность службы (отсутствие реактивов, рентгеновской пленки и т.п.)
59.3.	Перегруженность лаборатории, кабинетов инструментального обследования
59.4.	Неудовлетворительная организация консультативной помощи (отсутствие консультантов)
60.	Недостаточная оснащенность лекарственными препаратами, перевязочными материалами
61.	Неудовлетворительная организация лечебного процесса:
61.1.	Отсутствие мест в стационаре
61.2.	Низкая пропускная способность операционных
62.	Технические причины (неисправность аппаратуры, отсутствие кислорода и т.п.)
63.	Причины, вызванные объективными обстоятельствами
63.1.	Состояние больного
63.2.	Тяжесть состояния (обследование больного независимо из-за риска летальности)
63.3.	Особенность течения заболевания
63.4.	Необратимая форма заболевания
63.5.	Обострение заболевания
63.6.	Повторный цикл лечения
63.7.	Повторная госпитализация для проведения сложных методик обследования
63.8.	Осложнение заболевания
63.9.	Длительная подготовка к операции в связи с состоянием больного
63.10.	Позднее обращение больного
63.11.	Отказ больного, родственников от обследования, лечения

Степени тяжести дефектов медицинской помощи:

1. Незначительные - оказавшие второстепенное воздействие, среди прочих факторов, на исход, сроки и стоимость лечения.

2. Существенные - оказавшие очевидное неблагоприятное влияние на исход, сроки и стоимость лечения.

3. Значимые - явившиеся непосредственной причиной неблагоприятного исхода лечения (летальный исход, инвалидизация, хронизация процесса и т.п.), либо вызвавшие угрозу жизни больного в процессе лечения.

Дефекты в оказании медицинской помощи могут явиться причиной:

- возникновения осложнения или нового патологического состояния;

- летального исхода;

- удлинения сроков лечения и временной нетрудоспособности;

- выхода на инвалидность.