Раздел 1. Общие положения

1. Общие положения

1.1. Основным юридическим документом, отражающим состояние пациента, является медицинская карта (формы - NN 003/у; 025/у-87; 112/у-80 и т.д.).

1.2. Медицинская карта:

- хранится 25 лет;

- оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, так и амбулаторно;

- служит основой для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения;

- обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного;

- содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и результатах лечения;

- служит для защиты законных прав пациента;

- изымается из архива за пределы лечебного учреждения по официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящей организации управления здравоохранения, КФОМС и его филиалов, в остальных случаях все виды экспертизы производятся в ЛПУ на месте.

1.3. Для обеспечения максимально возможной информации о любом конкретном больном для профессионалов, оказывающих помощь, должна быть использована единая система записей.

1.3.1. Записи должны быть читабельными, четкими.

1.3.2. Все записи медицинского персонала должны быть подписаны и содержать отметку о дате и времени осмотра пациента или медицинского вмешательства.

1.3.3. Подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса, должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

1.4. Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить:

- лечащему врачу - возможность оказания эффективной помощи больному, возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение;

- консультанту - возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра;

- другому врачу - возможность ознакомиться с лечением больного в любое время;

- всем допущенным и заинтересованным лицам - предоставление существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг;

- возможность извлечения информации для административных, статистических целей, для оценки качества медицинской помощи, поэтому возможно создавать стандартизованный формат записей, но это не исключает любых нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания;

- символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться только общепринятые.

1.5. За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинской карты и других медицинских документов, врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.