Раздел 2. Порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

2. Порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи

2.1. Объектом контроля является качество медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями любой формы собственности (далее по тексту - ЛПУ). В процессе контроля качества медицинской помощи определяется степень ее соответствия технологиям оказания, утвержденным отраслевыми руководящими документами, в том числе территориальными требованиями.

2.2. Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:

- соответствие организации медицинской деятельности учреждения (его структурных подразделений) требованиям нормативных актов;

уровень профессиональной подготовки врачей и средних медицинских работников, выполнение программы повышения квалификации персонала;

- оценка состояния материально - технических ресурсов ЛПУ;

- соответствие деятельности учреждения условиям функциональной и инфекционной безопасности;

- оценка организации фармакологического контроля;

- учет конечных результатов медицинской деятельности;

- выявление и обоснование дефектов и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью;

- сбор информации о качестве медицинской помощи на данном иерархическом уровне (рабочем месте, подразделении, ЛПУ, регионе);

- принятие, на основе анализа полученной информации, решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений;

- контроль реализации управленческих решений и проведение, в случае необходимости, корректировочных мероприятий.

2.3. Ведомственный контроль оказания медицинской помощи может осуществляться в виде: планового контроля, целевого контроля, предупредительного контроля, контроля результата с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту:

2.3.1. Плановый контроль осуществляется согласно плану-графику, на основании действующих отраслевых, территориальных нормативных документов и приказов руководителя учреждения по вопросам:

- выполнения требований санитарно-противоэпидемического режима;

- организации лечебного питания;

- исполнения распорядительных документов вышестоящих органов управления здравоохранением, руководителя учреждения и т.д.

2.3.2. Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

- анализ летальности;

- анализ ятрогенных осложнений;

- анализ послеоперационных осложнений;

- анализ жалоб пациентов и т.д.

2.3.3. Предупредительный контроль оценивает: уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи;

- осуществление мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций, эффективность работы комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций;

- рациональное использование лекарственных средств;

- анализ деятельности лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), патологоанатомических конференций;

- результаты эпидемиологического мониторинга;

- анализ анкетирования больных на удовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи.

2.3.4. Контроль результата - заключительная экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

2.4. Уровни ведомственного контроля:

- самоконтроль - лечащий врач, медицинская сестра;

- первый - заведующий отделением, главная медицинская сестра;

- второй - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по хозяйственной части, заместитель главного врача по экономическим вопросам;

- третий - клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения;

- четвертый - клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением.

2.5. Принципиальным в системе управления и контроля текущих процессов является активный контроль на рабочем месте, который осуществляется выборочно и ежедневно для каждого работника и подразделения в целом.

2.6. Моделирование взаимодействия служб лечебно профилактического учреждения между собой (врач - сестра; врач - врач одной специальности; участковый врач - врач узкой специальности; отделение - отделение); использование системного анализа имеет значение для решения следующих вопросов управления здравоохранением:

- оптимизация оценки деятельности учреждения, в том числе оценки связанных между собой показателей;

- оценка последствия различных управляющих воздействий (приказов, инструкций и др.), в том числе, исключение появления противоречивых и неподготовленных приказов, инструкций и других рекомендаций;

- оптимизация распределения средств лечебно-профилактического учреждения между службами с учетом их функционального взаимодействия, возможности частичной взаимозаменяемости одних ресурсов другими;

- совершенствование деятельности служб лечебно-профилактического учреждения по обеспечению преемственности, этапности, последовательности в лечебно-профилактическом, лечебно-диагностическом процессе, уменьшения дублирования, противоречивости в различных рекомендациях, назначениях и др.

2.7. Эффективный контроль предусматривает следование следующим принципам: регулярности, целенаправленности, объективности, наличию нескольких уровней, гласности результатов проведенных контрольных мероприятий, использование реально достижимых в конкретных условиях контрольных показателей, ориентации на установление причин выявленных дефектов с целью их устранения, а не на поиск виновных с целью их наказания, своевременного принятия по результатам контроля адекватных управленческих решений. Система оценки качества и эффективности медицинской помощи должна функционировать непрерывно, что позволит оперативно получать необходимую для управления информацию.

2.8. Функции контроля эффективности и повышения качества медицинской помощи осуществляют должностные лица лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением.

2.9. В соответствии с общим положением, контроль качества медицинской помощи осуществляется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности.

Лечащий врач, в соответствии с нормативными документами, обеспечивает контроль качества медицинской помощи на всех этапах лечебно-диагностического процесса (самоконтроль), что определяет его особую роль в экспертном процессе и ставит перед ним ряд задач, от решения которых зависит проведение лечебно-диагностического процесса надлежащего качества, а также решение вопросов своевременного повышения квалификации, экспертной подготовки, повышения знания и умения правильно и в полном объеме выполнять конкретные технологии. Лечащий врач в ходе проведения лечебно-диагностического процесса:

- отражает в первичных медицинских документах жалобы пациента, анамнестические и объективные данные;

- назначает необходимые обследования и консультации;

- формулирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, при необходимости подает экстренное извещение в установленном порядке;

- назначает лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охранительного режима;

- определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья пациента, характера и условий выполняемой работы, а также социальных факторов;

- определяет сроки временной нетрудоспособности пациента, учитывая его индивидуальность, особенности течения заболевания, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний;

- отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения;

- выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности;

- своевременно направляет пациента для консультации на клинико-экспертную комиссию для решения экспертных вопросов;

- своевременно направляет пациента для консультации на медико-социальную экспертизу;

- осуществляет диспансеризацию пациентов;

- "оценивает" результаты своей работы, проводя анализ деятельности;

- разрабатывает и реализует мероприятия, направленные на устранение выявленных дефектов;

- осуществляет контроль за работой среднего медицинского персонала.

2.9.1. Самоконтроль на входе предполагает, что врач, принимая больных в поликлинике, стационаре или других типах ЛПУ, ретроспективно оценивает качественные и количественные характеристики состояния здоровья пациента, своевременность поступления, технологию процесса на предыдущих этапах оказания медицинской помощи, сопутствующую патологию, правильность тактики обследования и лечения больного, дефекты помощи на предыдущих этапах и повлиявшие на состояние больного при поступлении.

Контроль на входе предполагает также анализ затрат времени от момента поступления больного в приемное отделение до перевода в клиническое отделение, а также от момента поступления в клиническое отделение до осмотра лечащим врачом и т.д.

Самоконтроль процесса и его результата осуществляется на основе имеющихся временных отраслевых стандартов оказания медицинской помощи, алгоритмов действия, протоколов ведения больных, клинико-статистических групп и т.п.

Самоконтроль включает в себя сбор информации о дефектах лечебно-диагностического процесса на входе, при проведении диагностики и лечения и на выходе.

2.9.2. При выявлении дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе заполняется карта дефектов (приложение 3).

2.9.3. Лечащий врач, с согласия больного или его законного представителя, организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента согласно технологии лечебно-диагностического процесса, при этом применяются только разрешенные Министерством здравоохранения РФ методы диагностики, лечения и лекарственные средства.

2.9.4. Диагностические службы осуществляют контроль качества на основе имеющихся критериев в соответствии с технологическими стандартами.

2.10. Заведующие отделениями медицинских учреждений:

- осуществляют постоянный контроль исполнения специалистами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса, соблюдение противоэпидемического режима;

- проводят экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам с определенной периодичностью в ходе лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляют экспертную оценку медицинской документации по законченному случаю;

- осуществляют текущий контроль качества и безопасности медицинской помощи в лечебных и вспомогательных подразделениях;

- осуществляют контроль своевременного повышения квалификации специалистов подразделения;

- анализируют ежемесячно причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность;

- анализируют ежемесячно работу подразделения с оценкой качественных и количественных показателей;

- осуществляют контроль состояния и использования материально-технических ресурсов и своевременности технического обслуживания и состояния медицинской аппаратуры;

- осуществляют контроль организации и соблюдения санитарно-противоэпидемического режима;

- осуществляют контроль организации лечебного питания;

- осуществляют контроль обеспечения и использования лекарственных препаратов;

- осуществляют контроль полноты и качества интерпретаций полученных результатов диагностических служб;

- осуществляют контроль выполнения диагностических технологий в соответствии с требованиями;

- осуществляют контроль своевременности проведения дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения диагноза, а также своевременностью проведения контрольных исследований;

- осуществляют контроль сопоставления результатов однонаправленных исследований (рентгенологическое исследование желудка - фиброгастроскопия и т.п.);

- принимают участие в разработке и реализации мероприятий, направленных на исключение причин выявленных дефектов.

При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих подразделениями, их функции выполняют заместители главного врача.

2.10.1. Главная медицинская сестра в лечебно-профилактическом учреждении ежемесячно осуществляет контроль за:

- ведением медицинской документации средним медицинским персоналом;

- организацией работы в сфере обращения с лекарственными средствами;

- соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов;

- соблюдением лечебно-охранительного режима;

- соблюдением технологии сестринских манипуляций;

- организацией лечебного питания;

- - соблюдением технологии подготовки пациентов к исследованиям;

- соблюдением технологии забора материала для лабораторных исследований;

- проведением обучения среднего и младшего медицинского персонала в отделениях;

- уровнем знаний среднего медицинского персонала по вопросам инфекционной безопасности;

- проведением дезинфекционных мероприятий и стерилизацией;

- организации работы младшего медицинского персонала.

- Участвует:

- в проведении административных обходов с главным врачом и его заместителями;

- в проведении целенаправленного обхода - при наличии жалоб.

2.11. Заместители главного врача лечебно-профилактического учреждения:

- осуществляют выборочный контроль качества медицинской помощи, текущий и по законченным случаям (по медицинской документации, а также при личном осмотре пациентов);

- организуют и принимают участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;

- анализируют дефекты, выявленные при проведении экспертизы;

- проводят анализ работы структурных подразделений по качественным и количественным показателям;

- обеспечивают оперативное управление действиями персонала;

- выявляют нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий;

- координируют взаимодействие (взаимоотношения) персонала и пациента;

- осуществляют текущий контроль качества и безопасности медицинской помощи, в том числе инфекционной, в подразделениях лечебно-профилактического учреждения;

- осуществляют контроль организации лечебного питания;

- осуществляют оценку состояния и использования материально-технических ресурсов;

- осуществляют контроль состояния санитарно-противоэпидемического режима;

- осуществляют контроль обеспечения и использования лекарственных препаратов;

- осуществляют контроль организации соблюдения фармакологического порядка;

- осуществляют контроль организации работы вспомогательных служб;

- изучают удовлетворенность пациентов при взаимодействии с системой здравоохранения;

- в ходе контроля выявляют дефекты в организации работы, их причины и разрабатывают мероприятия по их исключению.

2.12. Клинико-экспертная комиссия, осуществляющая свою деятельность в соответствии с положением, утвержденным руководителем лечебно-профилактического учреждения:

- выявляет и анализирует имеющиеся нарушения и дефекты медицинских и организационных технологий, их причины;

- анализирует адекватность и полноту проводимого лечебно-диагностического, профилактического процесса, в том числе по нозологиям в соответствии с имеющимся потоком пациентов, с учетом возможностей медицинского учреждения и взаимодействия с системой здравоохранения;

- проводит анализ полноты и качества ведения больного на догоспитальном этапе;

- анализирует случаи запущенных заболеваний;

- организует сбор и анализ информации по уровням контроля качества;

- формирует мероприятия по повышению качества медицинской помощи (по организации медицинской помощи различным потокам пациентов, по развитию материально-технической базы учреждения, по повышению профессионального уровня медицинских работников, их аттестации, по проведению организационно-технических мероприятий по внедрению новых форм медицинского обслуживания пациентов, расширение стационарзамещающих технологий и др.);

- организует разработку Положения о системе контроля качества медицинской помощи в учреждении и других методических и руководящих документов в соответствии с отраслевыми требованиями;

- разрабатывает и обосновывает мероприятия и предложения по улучшению качества медицинской помощи;

- формирует предложения по изменению объемов медицинской помощи с учетом потребности;

- анализирует результаты вневедомственного и ведомственного контроля качества медицинской помощи с отработкой мероприятий по улучшению системы контроля качества медицинской помощи;

- формирует предложения по корректировке критериев эффективности работы служб и учреждения.

2.13. Контроль качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях осуществляется и путем ежедневного оперативного управления на утренних конференциях, обходах заведующих подразделениями, а также в ходе проведения консультативной работы, ведении медицинской документации.

В целях эффективной работы по разбору дефектов оказания медицинской помощи, случаев расхождения диагнозов необходима организация качественной работы лечебно-контрольных комиссий (подкомиссий), комиссий (подкомиссий) по изучению летальных исходов и др. с соответствующими организационными выводами, которые должны находить свое отражение в приказах, распоряжениях и инструкциях.

2.14. Экспертиза качества технологии оказания медицинской помощи проводится по законченным случаям, по первичной медицинской документации, при необходимости проводится очная экспертиза.

2.15. Обязательному экспертному контролю подлежат следующие случаи:

- летальный исход;

- внутрибольничное инфицирование, осложнения, в т.ч. лекарственной терапии;

- первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- превышающие длительность ориентировочных сроков лечения на 30% и более, а также значительно короче этих сроков;

- несвоевременного представления больных на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу;

- с расхождением диагнозов;

- с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза;

- применения сильнодействующих препаратов и препаратов с высоким риском побочного действия;

- сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все остальные случаи оказания медицинской помощи подбираются для экспертизы методом случайной выборки.

2.16. Критерием оценки качества работы лечащего врача на индивидуальном уровне должно быть состояние здоровья пациента перед выпиской, у среднего медицинского персонала - качество выполнения врачебных назначений, процедур, манипуляций ухода за больными на основе алгоритмов и технологии лечебного процесса.

2.17. Необходимо учитывать, что снижение качества лечения может зависеть от дефектов в работе лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений. В этом случае лечебное отделение может предъявить им претензии.

2.17.1.Основанием для предъявления претензий к лечебно-диагностическим и вспомогательным подразделениям может быть:

- недостоверные анализы, приведшие к дополнительным исследованиям;

- неинформативные, некачественные рентгенологические снимки, дублирование;

- необоснованный отказ или несвоевременное проведение исследований;

- несвоевременно диагностированные неотложные состояния;

- осложнения во время и после проведения всех видов вмешательств (анестезиологических, эндоскопических и т.д.);

- несвоевременные, либо с низким качеством проведенные консультации, как врачами отделения, так и другими специалистами;

- осложнения по вине медицинского персонала (трансфузиология, постинъекционные абсцессы, внутрибольничная инфекция и т.д.).

2.18. Заведующий стационарным подразделением осуществляет текущую экспертизу всех законченных случаев госпитализации (100%) в течение месяца.

2.19. Заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением осуществляет текущую экспертизу - не менее 100 экспертиз законченных случаев по всем видам медицинской помощи (для заведующих подразделениями консультативных поликлиник - не менее 150 экспертиз) в течение месяца.

2.20. Заведующими отделениями заполняется "Карта экспертной оценки уровня качества медицинской помощи" и "Протокол экспертной оценки качества медицинской помощи" (Приложения 4 - 5).

На каждый случай экспертной оценки (как на конкретного пациента, так по отделению в целом) заполняется "Карта экспертной оценки уровня качества медицинской помощи", включающая последовательный анализ основных разделов врачебного процесса: постановка диагноза, лечение, преемственность и т.д. При заполнении карты эксперт должен высказаться об обнаруженных дефектах (Приложение 6) оказания медицинской помощи и последствиях, повлиявших на состояние пациентов, рациональное расходование ресурсов.

2.20.1. "Карта экспертной оценки уровня качества медицинской помощи" на пролеченного больного вместе с медицинской картой передается на экспертизу заместителю главного врача по клинико-экспертной или лечебной работе.

2.21. Заведующий диагностическим подразделением осуществляет текущий контроль 5% врачебных заключений (по первичным медицинским документам) в течение месяца, в ходе указанного контроля заведующими отделениями при необходимости проводятся контрольные повторные диагностические исследования, особое внимание уделяется случаям с диагностически сложной патологией.

2.21.1. В клинико-диагностических лабораториях система контроля качества является неотъемлемой частью систематического внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и безусловное участие в Федеральной системе внешней оценки качества. Контроль качества выполняется по гематологическим, биохимическим и иммуноферментным методам с использованием контрольных материалов.

2.22. Заместители главного врача по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи проводят не менее 50 экспертиз (плановая и целевая) в течение квартала, включая случаи обязательной экспертизы.

2.23. Совместно с руководителями подразделений на основании протоколов экспертной оценки медицинской помощи, заместители главного врача проводят анализ работы каждого подразделения с отработкой мероприятий по улучшению качества медицинской помощи, что оформляется протоколом и является второй ступенью контроля качества.

2.24. Результаты работы клинико-экспертной комиссии оформляются протоколом и представляются руководителю лечебно-профилактического учреждения для принятия управленческих решений (указание, приказ и др.).

2.25. Население, в случае возникновения у них претензий к медицинской помощи, оказываемой в учреждении здравоохранения, должно быть информированным о возможности обращения в экспертную комиссию медицинского учреждения, а также экспертную комиссию, обеспечивающую контроль деятельности медицинского учреждения.

2.26. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами. Руководителям лечебно-профилактических учреждений необходимо предусматривать развитие системы поощрений при оценке качества работы с учетом внедрения новых технологий. Результаты внутриведомственного контроля качества медицинской помощи не могут быть использованы для экономических санкций при расчетах со страховыми медицинскими организациями и фондом обязательного медицинского страхования.

2.27. При формировании системы управления качеством медицинской помощи необходимо сформировать определенный набор документов (приложение 7).

2.28. Элементы системы ведомственного контроля качества медицинской помощи:

N	Элементы контроля	Уровень	Периодичность
1.	Оценка состояния и использование кадровых и материально-технических ресурсов	1,3	1 раз в год
2.	Организация и соблюдение санитарно-противоэпидемического режима	1-2 3	1 раз в месяц 1 раз в 6 месяцев
3.	Организация лечебного питания	1-2 3	1 раз в месяц 1 раз в 6 месяцев
4.	Организация и соблюдение фарм. порядка	1-2 3	1 раз в квартал 1 раз в 6 месяцев
5.	Организация и контроль обеспечения, использования лекарственных препаратов	1-3	1 раз в месяц
6.	Экспертиза временной нетрудоспособности	1-3	Ежедневно
7.	Организация работы параклинических служб	1-2 3	1 раз в месяц 1 раз в 6 месяцев
8.	Экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам	1-3	1 раз в месяц
9.	Регистрация и анализ показателей, характеризующих эффективность работы служб	1-3	1 раз в месяц
10.	Степень удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью (обоснованные жалобы пациентов на качество лечения и по поводу деонтологии)	2-3	1 раз в квартал
11.	Принятие, на основе анализа полученной информации, решений, направленных на создание благоприятных условий для оказания качественной медицинской помощи; выбор наиболее рациональных управленческих решений	3	Постоянно
12.	Контроль реализации управленческих решений и проведение в случае необходимости корректировочных мероприятий	3	Постоянно