Приложение. Заявление-анкета

Приложение
к Положению
о порядке предоставления субсидий начинающим
субъектам малого и среднего предпринимательства

В администрацию г. Хабаровска

Заявление-анкета

Прошу предоставить субсидию для возмещения затрат по сохранению и созданию рабочих мест в размере 100 000 (сто тысяч) рублей. С условиями предоставления субсидии ознакомлен. Для получения субсидии и внесения персональных данных в реестр получателей поддержки сообщаю следующие сведения:

1. Полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, ФИО руководителя или ФИО индивидуального предпринимателя.

2. Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя - получателя поддержки (почтовый индекс, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и т.д.), номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры (офиса)).

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

4. Идентификационный номер налогоплательщика, присвоенный получателю субсидии.

5. Банковские реквизиты счета (счетов), на которые необходимо перечислять субсидию.

  Дата

  Подпись (_________________)

              расшифровка

печать